Побеждая смерть. Записки первого военного врача - [35]

Второй шум в аорте. Выслушивая больного, мы нашли, что у верхушки сердца II тон был заменен шумом. По направлению к основанию сердца этот шум становился все яснее и яснее, и на месте выслушивания аорты, наконец, под II ребром, по правой пригрудинной линии он был слышен наисильнее. Здесь вместо нормального короткого тона представлялся продолжительный резкий шум, отделенный небольшой паузой от систолического шума, который слышался в том же месте, но был короче и слабее диастолического. Если мы припомним теперь условия образования II тона в аорте, то нам будет совершенно ясно значение этого шума. Во время систолы вся кровь, находящаяся в левом желудочке, изливается в аорту, которая, стало быть, будет растянута в момент сокращения левого желудочка и начнет спадаться уже при диастоле желудочка. Под влиянием давления стенок аорты волна крови пойдет как к периферическому, так и к центральному концу аорты и, ударясь здесь о заслоночки, захлопнет их, вследствие чего и произойдет тон. Сокращение правого желудочка, одновременное с сокращением левого, вытесняющее кровь в легочную артерию, обусловливает тем же механическим путем захлопывание полулунных заслоночек легочной артерии, что также служит причиной образования II тона, который слышится совершенно одновременно с тоном, происходящим от захлопывания полулунных заслоночек аорты. Это объяснение происхождения II тона захлопыванием полулунных заслоночек подтверждается также и прямыми опытами над животными (с разрушением полулунных клапанов), и путем патолого-анатомических наблюдений. После того как мы ознакомились с условиями образования диастолического тона в аорте, нам становятся ясными условия исчезания этого тона и замены его шумом. Мы видели, что главная роль в образовании II тона принадлежит полулунным заслоночкам; если, следовательно, они будут разрушены, то тона не произойдет, и тогда часть крови, вытесненной при систоле из левого желудочка в аорту, поступит при диастоле обратно в левый желудочек, и мы услышим во время диастолы шум, рождающийся от поступления с известной быстротой и силой известного количества крови из аорты в левый желудочек. Так как этот последний наполняется кровью скорее обыкновенного, потому что получает кровь из двух источников: из левого предсердия и аорты, то вследствие этого ток крови из аорты прекращается раньше полной диастолы желудочка; поэтому замечается ясная пауза перед систолическим тоном или шумом, и получается систолический тон или еще чаще шум, за которым следует короткая пауза, и затем только – продолжительный диастолический шум. Эта небольшая пауза, отделяющая систолу от диастолического шума, чрезвычайно важна при дифференциальном распознавании шума, происходящего при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия; в последнем случае этой паузы нет, так что диастолический шум оканчивается систолическим тоном, а потому этот вид диастолического шума называется предсистолическим (praesystolicus). Главнейшим условием образования этого последнего будет замедленное наполнение кровью полости левого желудочка при сужении предсердно-желудочкового отверстия.

Отличие диастолического шума аорты от диастолического шума легочной артерии. Так как мы сказали, что диастолический тон обусловливается захлопыванием полулунных заслоночек аорты и легочной артерии, то замена диастолического тона шумом может указывать на недостаточность заслоночек или аорты, или легочной артерии. Выслушивая под III левым ребром, около его спайки с грудиной, мы слышали у нашего больного диастолический шум, но не слыхали здесь тонов. Известно, что это место соответствует легочной артерии и аорте, помещающимся друг над другом, и здесь слышатся, собственно говоря, тоны, рождающиеся в этих двух сосудах. Если теперь в одном из них тон заменится шумом, то часто этот последний бывает настолько силен, что совершенно заглушает соответственный тон соседнего сосуда, и для того, чтобы убедиться, в каком из этих двух сосудов произошел шум, необходимо удостовериться, по направлению какого из означенных двух сосудов распространяется этот шум. По анатомическому положению этих частей мы в состоянии проследить стетоскопом только аорту, и если убедимся, что шумы эти слышны под спайкой II правого ребра с грудиной, в месте, соответствующем наиближайшему положению аорты к грудной стенке, то отнесем образование шума к аорте. Однако ж нельзя довольствоваться только этим для дифференциального распознавания поражения аорты и легочной артерии, но должно брать в соображение еще и другие признаки; так, например, при недостаточности полулунных заслоночек легочной артерии правый желудочек должен подвергаться тем же самым последовательным изменениям, каким подвергается и левый желудочек при недостаточности полулунных клапанов аорты: полость его должна расшириться, стенки гипертрофироваться. У нашего больного существует такое изменение правого желудочка, но при самостоятельном систолическом шуме у верхушки сердца, который может обусловливаться недостаточностью двустворчатого клапана, изменение правого желудочка не может служить для отличительного распознавания недостаточности полулунных заслоночек аорты от недостаточности полулунных заслоночек легочной артерии. Гипертрофия с расширением полости левого желудочка одна сама по себе служит значительным подтверждением недостаточности полулунных клапанов аорты, но в данном случае, где стенки артериальных сосудов недостаточно эластичны, местами даже склерозированы, изменение объема левого желудочка, которое могло бы быть последствием этого изменения периферических артерий, теряет свою доказательную силу для дифференциального распознавания недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Но нам остается еще в высшей степени важный признак, который окончательно может подтвердить недостаточность полулунных заслоночек аорты, это исследование периферических артериальных стволов.