Патофизиология. Том 2 - [9]

наступает смерть в связи с параличом дыхательного центра и остановкой сердца.

Основным звеном патогенеза необратимой стадии геморрагического шока является

декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. Нарушение системы

микроциркуляции имеет место уже на ранних стадиях развития гиповолемии. Длительный спазм

емкостных и артериальных сосудов, усугубленный прогрессирующим снижением артериального

давления при непрекращающемся кровотечении, рано или поздно приводит к полной остановке

микроциркуляции. Наступает стаз, в спазмированных капиллярах образуются агрегаты

эритроцитов. Возникающие в динамике кровопотери уменьшение и замедление кровотока

сопровождаются повышением концентрации фибриногена и глобулинов плазмы крови, что

увеличивает ее вязкость и способствует агрегации эритроцитов. В результате быстро возрастает

уровень токсических продуктов метаболизма, который становится анаэробным. Метаболический

ацидоз в известной степени компенсируется дыхательным алкалозом, развивающимся

вследствие рефлекторно возникающей гипервентиляции. Грубые нарушения сосудистой

микроциркуляции и поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена могут привести к

необратимым изменениям в печени и почках, а также пагубно сказаться на функционировании

сердечной мышцы даже в период компенсируемой гиповолемии.

В случае своевременной остановки кровотечения и сохранения жизнеспособности

организма непосредственно после кровопотери восстановление утраченного объема крови

обеспечивается главным образом за счет активного поступления в сосудистое русло

тканевой жидкости. Удержанию жидкости в кровеносном русле

и наступающему при этом увеличению ОЦК способствуют восполнение дефицита белков

плазмы (за счет мобилизации лимфы), являющихся наряду с электролитами основными

водосвязывающими структурами крови, а также повышение выделения

антидиуретического гормона и альдостерона.

Компенсаторная аутогемодилюция неизбежно приводит к снижению дыхательной

емкости крови вследствие уменьшения содержания эритроцитов. В то же время

газотранспортная функция крови существенно не страдает даже при потере до 50% ОЦК, так как для поддержания жизни достаточно и трети имеющегося в норме гемоглобина. В

связи с этим уменьшение кислородной емкости крови при кровопотере не имеет

решающего значения для организма. Уже в первые часы после кровотечения печень

начинает активно продуцировать белки, которые поступают в кровоток и повышают

онкотическое давление крови.

Острая кровопотеря до 15-22% ОЦК условно считается легкой, до 25-35% ОЦК - средней

степени тяжести, до 50% ОЦК - тяжелой. Исход кровотечений определяется также

состоянием реактивности организма - совершенством систем адаптации, полом,

возрастом, сопутствующими заболеваниями и т.д. Дети, особенно новорожденные и

грудного возраста, переносят кровопотерю значительно тяжелее, чем взрослые.

Внезапная потеря 50% ОЦК является смертельной. Медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря такого же объема крови менее опасна для жизни, поскольку компенсируется

механизмами адаптации. Острые кровопотери до 25-50% ОЦК рассматриваются как угрожающие

для жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. При этом особенно опасны

кровотечения из артерий.

Острая постгеморрагическая анемия - состояние, развивающееся при скоротечной потере

значительного объема крови в результате наружного или внутреннего кровотечения

вследствие травм, желудочных, кишечных, маточных кровотечений, при разрыве

фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.

В основе острой постгеморрагической анемии лежат гиповолемия, в результате которой

могут развиться коллапс и шок, и уменьшение массы циркулирующих эритроцитов,

приводящее к нарушению процессов оксигенации тканей организма.

Острая кровопотеря, совместимая с жизнью (до 30% ОЦК), сопровождается

последовательным включением защитно-приспосо-

бительных механизмов, направленных на восстановление ОЦК. Выделяют следующие

фазы компенсаторных реакций: сосудисторефлекторную, гидремическую, костно-

мозговую.

Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8-12 ч от начала кровопотери и характеризуется

спазмом периферических сосудов вследствие выброса надпочечниками катехоламинов, что

приводит к уменьшению объема сосудистого русла («централизации» кровообращения) и

способствует сохранению кровотока в жизненно важных органах (см. выше). Вследствие

активации ренинангиотензин-альдостероновой системы активируются процессы реабсорбции

натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что сопровождается снижением диуреза и

задержкой воды в организме. В этот период в результате равнозначной потери плазмы крови и

форменных элементов, компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло

содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита

остаются близкими к исходным («скрытая» анемия). Ранними признаками острой кровопотери

являются лейкопения и тромбоцитопения. В ряде случаев возможно увеличение общего

количества лейкоцитов.

Гидремическая фаза развивается на 1-2-й день после кровопотери. Проявляется

мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к