Патофизиология. Том 2 - [13]

волчанка, ревматоидный артрит), эндокринопатиях (дисфункция щитовидной железы, яичников, тимуса), а также при стрессе, голодании, расстройствах пищеварения. Описаны случаи

апластической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение

после взрыва атомной бомбы.

Патогенез анемии до конца неизвестен. Считается, что при апластических анемиях имеет

место дефицит частично детерминированных (плюрипотентных) стволовых клеток (КОЕ-

ГЭММ) в результате их некроза или апоптоза при действии повреждающих факторов,

потери способности к пролиферации, патологии гемопоэзиндуцирующего

микроокружения (с нарушением процессов не только образования, но и созревания СКК), образования аутоантител.

Апластические анемии могут быть тотальными, протекающими с редукцией

одновременно красного и белого ростков кроветворения (анемия Фанкони, анемия

Эстрена-Дамешека), и парциальными, с избирательным угнетением красного ростка

кроветворения (анемия Блекфена-Даймонда, парциальная красно-клеточная аплазия). Для

тотальной апластической анемии характерна панцитопения (низкое содержание всех форм

клеток в крови), сочетаю-

щаяся с панмиелопатией (низкое содержание всех форм клеток в костном мозгу), для

парциальной - дефицит эритроидных клеток в крови и костном мозгу.

Заболевание чаще начинается постепенно, в крови отмечается снижение содержания

гемоглобина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило,

нормохромная, макроцитарная. Характерно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч. При тотальной

форме аплазии лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным

лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60-30)-109/л и ниже,

удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.

В костном мозгу выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, торможение созревания клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов. При

парциальной апластической анемии гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки

сохраняются без существенных изменений.

Среди анемий, связанных с нарушенным кровообразованием, выделяют также анемии

хронических заболеваний (гипохромные) и анемии, ассоциированные с

заболеваниями внутренних органов (нормохромные). При этом выраженность анемического

синдрома прямо пропорциональна продолжительности и тяжести основного заболевания, признаки которого чаще превалируют над гипоксическими проявлениями анемии.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) развивается при инфекционно-воспалительных

заболеваниях (менингит, пневмония, туберкулез, инфекционный эндокардит,

остеомиелит, сифилис, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции и др.), системных

заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная

волчанка, дерматомиозит и др.) и опухолях (множественная миелома, неходжкинские

лимфомы, лимфогранулематоз, рак легкого, рак молочной железы, рак яичников и др.). К

АХЗ не относятся анемии, возникающие при заболеваниях эндокринной системы, печени

и почек (даже если они являются хроническими). В патогенезе АХЗ (рис. 14-8) основное

значение имеют: нарушение метаболизма железа, недостаточная продукция

эритропоэтина, угнетение эритропоэза, укорочение продолжительности жизни

эритроцитов (в среднем до 80 дней). Развитие АХЗ у больных со злокачественными

новообразованиями, наряду с цитокинопосредованным угнетением эритропоэза, связано

также с метастатическим поражением костного мозга и миелофиброзом.

Рис. 14-8.

Схема патогенеза анемии хронических заболеваний. РЭС - ретикулоэндотелиальная

система

Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов, включают анемии при

эндокринных заболеваниях, заболеваниях печени и почек.

К числу анемий при эндокринных заболеваниях относятся анемии при заболеваниях

щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых желез, гипопитуитаризме и др., в

основе патогенеза которых лежит депрессия эритропоэза при дефиците или, напротив, гиперсекреции ряда гормонов. В частности, такие гормоны, как тироксин, кортизол, тестостерон в

очень высоких концентрациях вызывают угнетение пролиферативной активности эритроидных

прекурсоров. В случае сгущения крови в результате дегидратации (при надпочечниковой

недостаточности, гипотиреозе) диагностика анемии может быть затруднена.

К анемиям при заболеваниях печени относятся анемии, возникающие при диффузных

поражениях органа (циррозе, хроническом гепатите, гемохроматозе и др.). Патогенез

анемии при заболеваниях печени отличается многообразием патогенетических факторов, что определяется особенностями патогенеза основного заболевания. Выделяют

следующие механизмы развития анемии:

• угнетение процессов кроветворения в костном мозгу вследствие прямого токсического

влияния на клетки-предшест-

венницы гемопоэза алкоголя (при алкогольном поражении печени) и эндогенных

токсинов (при нарушениях обезвреживающей и клиренсной функции печени), при

нарушениях метаболизма железа и депонирования витамина В12 и фолиевой кислоты в

пораженной печени;

• укорочение продолжительности жизни эритроцитов в результате прямого

повреждающего действия токсических продуктов экзогенного (алкоголь) и эндогенного