Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики - [20]
В случаях существенных поражений головного мозга данное задание вызывает большие затруднения для больных: они подолгу разглядывают предъявляемые карточки, рассуждая, что «ножницами стригут», «бритвой бреются», «градусником мерят температуру», «пилой пилят», «бабочка красивая, радует человеческий глаз», т. е. могут определить, какими свойствами обладает один предмет, но не способны найти общее свойство у нескольких. Для данных нарушений характерно объединение двух предметов вместо трех, выполнение операции с тремя предметами является слишком трудным для понимания больного. Например, рассматривая карточку «Самолет, пароход, автомобиль, воздушный шар», больные объединяют самолет и воздушный шар, потому что «они летают», либо в ряде случаев исключают автомобиль, потому что «остальное движется по воздуху и по воде», при этом являясь неспособными ответить на вопрос, что общего они выделили у предметов, которые «движутся по воздуху», и предметов, которые «движутся по воде».
При грубых нарушениях операциональной сферы мышления по органическому типу при исключении лишнего предмета больные руководствуются признаком «мне это не нужно», «мне это не нравится», «не знаю, что это такое, для чего это нужно», «он плохой», что указывает на интеллектуальное снижение больного и, как следствие, недоосмысление сути задания. В таких случаях больные также часто исключают лишний предмет, потому что, изолированно от других, он обладает каким-либо свойством, дефектом – «птица лишняя, потому что она летит», «ботинок лишний, потому что он без шнурков», «весы лишние, потому что они пустые». Также в ряде случаев больные объединяют предметы в группу потому, что «они чем-то похожи», «у них есть что-то общее», при неспособности дать более развернутый ответ.
Также встречаются случаи, когда больные начинают трактовать предметы, выделяя у них отдельные детали – «крылышки», «слоник», «из дерева», «планка от кровати», «блюдце от чашки», «вещи с замками». Данный феномен, как правило, несет свое начало в крайней выраженности явлений актуализации латентных признаков предметов в сочетании с нарушениями мотивационной сферы по типу фабулизаций, т. е. отдельная выделенная деталь становится краеугольным камнем всего дальнейшего сравнения, и больной в своих рассуждениях уже не может избавиться от нее. В редких случаях подобный феномен можно наблюдать у испытуемых с ОЗГМ, в особенности с эпи-синдромами – там он является результатом выраженной вязкости и ригидности мыслительного процесса; дифференциальная диагностика в данном случае особых затруднений не вызывает, так как подобные особенности обычно бросаются в глаза исследователю уже во время предворяющей проведение тестов беседы с испытуемым.
В качестве примера демонстрации грубых нарушений мышления при выполнении методики «Исключение четвертого», характерных для шизофрении при наличии грубой сформировавшейся дефицитарной симптоматики и, соответственно, ее схожести с ответами «органических» больных, можно рассмотреть следующий случай.
Больная М., 74 лет (болеет примерно с 18-летнего возраста), диагноз «Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения. Параноидный синдром».
Больная долго рассматривала картинки, уточняла, что изображено, тут же забывала, многократно спрашивала снова, не понимала, что нарисовано: «Что это? Корабль? Не видно. А это что? А это корабль, да?», обращала внимание на несущественные детали, пример: «Слон, гусь, ведро, бабочка»(карта № 2) – «Это птица? А это утка или гусь?», просила подробно ей объяснять, что нарисовано, тут же забывала, снова задавала одни и те же вопросы. Ни в одном случае не смогла адекватно выбрать лишний рисунок, демонстрировала грубые нарушения операциональной сферы мышления по типу снижения уровня обобщения: «Кровать, чашка, стол, стул; лишнее – кровать, потому что она не нужна, кровать тут уже надоела всем»; «Корабль, самолет, автомобиль, воздушный шар; лишнее – воздушный шар, он не нужен, остальное работает»; «Птица, стол, молоток, очки» – «Это какая птица, это голубь, да? Лишнее – стол, он не нужен, голубь лучше»; «Секундомер, настенные часы, будильник, монета – 5 копеек» – «Лишнее – секундомер, он плохой, а это монета, 5 рублей, если добавить еще 8 рублей, то это будет четвертинка хлеба». Во многих случаях не могла выбрать лишний рисунок, либо не давала ответа, либо выбирала любой рисунок: «Шкаф, кровать, комод, этажерка» – «Что тут плохое? Комод плохой, не нужен, да? Или комод нужен? Что плохое? Пусть комод плохой, это лишнее».
Работая с эндогенными больными, как и при выполнении методики пиктограмм, важно уделять большое внимание не только тому, какой предмет больной исключает как лишний, но и тому, как именно он объясняет свой ответ, какой признак он выделяет у остальных трех предметов. Нередки случаи, когда больной дает на первый взгляд верный ответ, но при объяснении демонстрирует расстройства мышления. Например, рассматривая карточку
