Основы диагностики психических расстройств - [136]

Необходимо различать гиперметаморфоз и патологическое обострение внимания — гиперпрозексию. Для последней характерна фиксация внимания на незначительных внешних и (или) внутренних недоминантных стимулах с переживанием их необычной яркости, новизны. Наблюдается при приеме психостимуляторов, например, амфетамина, при некоторых вариантах параноидного синдрома с бредовыми идеями воздействия и преследования и тревогой, при депрессивно-параноидном синдроме, при шизофрении.

Патологическое сужение внимания выражается в невозможности одновременного удержания и продуктивного оперирования комплексом раздражителей в уме (сужение объема внутреннего активного внимания). Сужение внимания выражается в забывчивости, рассеянности, неучете всего комплекса обстоятельств. При отвлечении в разговоре больные сразу же теряют и не могут восстановить нить беседы. Наблюдается в старости, при астеническом синдроме, при церебральном атеросклерозе, травматической церебрастении, инфекционных психозах, при дементирующих процессах. Яркий пример этого расстройства у больного с прогрессивным параличом приводится Э. Блейлером (1920): больной, не считаясь с опасностью, прыгает за увиденным на земле окурком.

Патологическое сужение внутреннего внимания с его концентрацией, поглощенностью интенсивными болезненными переживаниями (галлюцинации, бред и др.), с отгороженностью больного от внешнего мира отмечается при спутанности сознания. В этом состоянии привлечь внимание больных вопросами, внешними раздражителями не удается или удается с трудом на короткое время. Встречается этот тип сужения внимания при выраженном онейроидном синдроме, острых бредовых синдромах (остром параноиде, остром синдроме Кандинского-Клерамбо, остром фантастическом бреде и др.). О богатстве внутренних переживаний, «перегрузке» ими, в отличие от оглушения, деменций, апатии, свидетельствует напряженное, иногда злобное сосредоточенное выражение лица, при фантастичности переживаний — выражение «очарованности». При бредовой загруженности наблюдаются явления гиперметаморфоза.

Патологическая устойчивость (тугоподвижность, прилипаемость) внимания сочетается обычно с сужением его объема. Проявляется она чрезмерной застреваемостью больных в беседе на тех или иных образах, представлениях, ощущениях с затруднением в переключении на новые раздражители, новую тему беседы, деятельности, в появлении персевераций. Наблюдается при эпилепсии, энцефалитах, мозговом атеросклерозе, отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, при депрессивном и ипохондрическом синдромах. При адинамической форме эпидемического энцефалита наблюдается скованность внимания (активного и пассивного) с невозможностью его переключения на другие объекты как одно из проявлений паркинсонической общей психической и моторной брадифрении.

Патологическая направленность внимания также сочетается с сужением его объема, патологической застреваемостью и преобладанием внутреннего внимания наблюдается при фиксации на галлюцинациях, актуальных бредовых идеях, при сенестопатическом, депрессивном и ипохондрическом синдромах, дебюте шизофрении (с направленностью внимания на внутренние переживания, патологической рефлексией, поглощенностью самоанализом чувств, поступков, мыслей), при переживании страха, экстаза, ужаса. При экстазе больной так поглощен болезненными переживаниями (бред, галлюцинации, изменения эмоций), что полностью обездвижен, не реагирует на внешние раздражители (боль, холод и др.), отсутствуют даже экспрессивные реакции при их воздействии. После выхода из экстатического состояния наблюдается амнезия имевшего место воздействия раздражителей и внешней ситуации.

В. А. Гиляровский (1954) предложил понятие «отклоняющееся» внимание для характеристики наблюдающихся при шизофрении его расстройств. Их особенностями является сохранение пассивного внимания, даже усиление его на внешних незначительных, недоминантных раздражителях, при отсутствии интереса к внешнему миру и отсутствии внешних (экспрессивных) признаков внимания.

Могут быть модально-специфические расстройства внимания, проявляющиеся в истощении его в системе одного анализатора (при предъявлении слуховых раздражителей в случае поражения височной области коры, зрительных — в случае поражения коры затылочных долей). Модально-неспецифические нарушения наблюдаются при поражении лобных долей коры и особенно их медиальных отделов. В этом случае характерно нарушение внимания при восприятии раздражителей любой модальности. Больные не могут сосредоточиться на выполнении речевой инструкции, нарушается речевая регуляция ориентировочного рефлекса, хотя выпадения его не наблюдается. Нередко появляются персеверации. При стволовых поражениях (область третьего желудочка, верхние отделы ствола, лимбическая система) выявляются модально-неспецифические расстройства внимания с угасанием, выпадением ориентировочного рефлекса, его инертностью на раздражители любой модальности. Клинически это выражается в вялости, аспонтанности, в двигательной и интеллектуальной заторможенности или, напротив, в двигательной расторможенности с чрезмерной пассивной отвлекаемостью на внешние раздражители. Указанная патология внимания отмечается при опухолях головного мозга, черепно-мозговых травмах, заболеваниях сосудов головного мозга.