Оксфордское руководство по психиатрии - [14]

Обсессии могут проявляться в нескольких формах (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Обсессивные и компульсивные симптомы

1. Обсессии:

    • навязчивые мысли

    • мысленная жвачка

    • навязчивые сомнения

    • навязчивые побуждения

    • обсессивные фобии

2. Компульсии (ритуалы)

3. Обсессивная замедленность

Обсессивные мысли — это повторяющиеся и докучливые слова или предложения, обычно расстраивающие больного, например непристойные выражения либо кощунственные фразы в сознании религиозного человека.

Мысленная жвачка — это более сложные, мучительные навязчивые размышления, например о конце света.

Обсессивные сомнения выражаются в повторяющейся неуверенности относительно предыдущих действий, например, человек с беспокойством думает о том, выключил ли он перед уходом из дому электрические приборы, не возникнет ли пожар. При этом он (независимо от природы такого сомнения), как правило, осознает, что фактически действие было благополучно совершено.

Навязчивые побуждения — это многократно возникающее стремление совершать определенные действия, обычно агрессивные, опасные или неприличные (побуждение взять нож и вонзить его в другого человека; выскочить на рельсы перед движущимся поездом; выкрикнуть непристойные слова в церкви и т. п.). Каково бы ни было подобное побуждение, человек не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил и не действует в соответствии с ним.

Обсессивные фобии — это навязчивые мысли с пугающим содержанием («я могу заболеть раком») или обсессивные импульсы, которые ведут к тревоге и избеганию, например побуждение ударить другого человека ножом с последующим избеганием острых предметов. Этот термин неточен (см. далее в разделе о фобиях).

Несмотря на разнообразие обсессивных тем, большинство из них можно отнести к какой-либо из следующих шести категорий: загрязнение и заражение, агрессия, порядок, заболевание, секс, религия. Мысли о загрязнении и заражении обычно ассоциируются с идеей нанесения вреда другим посредством распространения болезни. Агрессивные мысли могут выражаться в раздумьях о том, чтобы ударить кого-либо или принародно во всеуслышание выкрикнуть злые либо непристойные слова. Мысли о порядке могут быть посвящены вопросу о том, как следует расположить предметы или как организовать работу. Мысли о заболевании, как правило, носят пугающий характер, выражая, например, ужас перед раком или венерическим заболеванием. Эти навязчивые опасения — фобия болезни (нозофобия. — Ред.), но следует избегать употребления этого термина, поскольку указанные явления не относятся к сфере тревожного состояния, возникающего в специфических ситуациях, что является критерием фобии (см. далее). Обсессивные идеи о сексе концентрируются главным образом на моментах, которые больной счел бы постыдными, таких как анальный коитус. Обсессии, связанные с религией, часто принимают форму сомнений, затрагивающих основы вероучения (например: «существует ли Бог?»), или проявляются в повторяющихся сомнениях по поводу адекватности своего покаяния в грехах на исповеди (угрызения совести).

Компульсивные действия — это повторяющиеся, внешне целенаправленные поступки, совершаемые стереотипным образом (отсюда и другое название — компульсивные ритуалы). Такие действия сопровождаются субъективным ощущением необходимости их выполнения и в то же время желанием не подчиняться этому побуждению. Бессмысленность компульсивных действий, так же как и обсессий, признается больным. Компульсивное побуждение обычно связано с обсессией, как если бы его функция заключалась в том, чтобы облегчить причиняемые ею страдания. Например, компульсивное побуждение мыть руки может следовать за навязчивыми мыслями о том, что руки загрязнены фекалиями. Иногда, однако, единственной навязчивостью является побуждение совершать компульсивное действие.

Известно много видов компульсивных действий, но наиболее распространены следующие три типа. Проверочные ритуалы преимущественно связаны с безопасностью (например, больной постоянно перепроверяет, выключен ли газ). Ритуалы чистки часто принимают форму многократного мытья рук, но это также может быть уборка дома. При счетных ритуалах числа могут произноситься вслух или же счет производится в уме. Нередко они подразумевают счет каким-то особым образом, например тройками, и ассоциируются с мыслями, выражающими сомнение в правильности итога, так что необходимо повторять счет, чтобы удостовериться, прежде всего, в том, что он был выполнен адекватно. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду каким-то определенным образом или надевать ее в особом порядке. Этот ритуал зачастую сопровождается сомнениями, которые ведут к кажущемуся бесконечным повторению. В тяжелых случаях у больного может уходить по нескольку часов на одевание по утрам.

Обсессивная медлительность в большинстве случаев является следствием компульсивных ритуалов или повторных сомнений, но иногда может встречаться и при отсутствии указанных симптомов (первичная обсессивная замедленность).

Обсессивные мысли необходимо дифференцировать от обычной озабоченности здоровых людей, от повторяющихся переживаний у тревожных и депрессивных больных и от повторяющихся идей и побуждений, которые встречаются при сексуальных отклонениях или при наркотической зависимости, а также от бреда. Естественные мысли о повседневных проблемах не обладают такой устойчивостью, их можно отогнать усилием воли. У многих больных в состоянии депрессии или тревоги бывают назойливые мысли (например, человек в состоянии депрессии может думать о том, что ему не для чего жить, а в тревожном состоянии — о том, что он вот-вот упадет в обморок), но они не считают свои мысли неразумными и не сопротивляются им. У лиц с сексуальными отклонениями или с наркотической зависимостью также часто возникают настойчивые мысли и образы, связанные с их сексуальным опытом или с приемом наркотиков, однако подобные явления скорее приветствуют, нежели противятся им. Аналогичным образом больной не сопротивляется бредовым идеям и твердо убежден в их истинности.