Оксфордский справочник для клиницистов - [8]

При нарушениях средней выраженности (например, в результате стресса, небольшого снижения массы тела) возможно стимулировать достаточную выработку эстрогенов яичниками для образования эндометрия (который отторгнется после отмены прогестерона, например норэтистерона в дозе 5 мг кавдые 8 ч в течение 7 дней), но нарушена временная регуляция, в результате чего циклы не восстанавливаются. При более серьезных нарушениях деятельность оси прекращается (например, при резком снижении массы тела). Содержание ФСГ и ЛГ и, следовательно, эстрогена низкое. С пациенткой целесообразно провести соответствующую беседу, назначить лечебное питание, снять стресс, рекомендовать обратиться к психиатру. Посоветуйте ей использовать контрацептивы, поскольку овуляция может наступить в любое время. Если пациентка желает восстановить фертильность незамедлительно или ей необходима уверенность, подкрепленная фактом наступления менструации, то при нарушениях средней выраженности можно назначить кломифен-цитрат, но для восстановления деятельности оси необходима стимуляция гонадотропин-рили-зинг-гормоном.

ЩШЯ Меноррагия

Меноррагия (гиперменорея) представляет собой повышение отделения крови. Количество теряемой крови определяют редко, поэтому диагноз является чисто субъективным. Разумеется, у женщины, жалующейся на то, что во время месячных выделяются сгустки крови, заливающей кровью пол в супермаркете каждый месяц или страдающей анемией, кровопотеря очень значительная, но в большинстве случаев кровопотеря невелика и лишь мешает активной социальной жизни.

Причины кровотечений из влагалища. Вероятнее всего, у женщин разных возрастов причины этого будут разными. У молодых девушек наиболее вероятными являются беременность и дисфункция матки. В более старшем возрасте можно подумать о ВМС, фиброме матки, эндометриозе и аденомиозе, инфекции органов таза, полипах. В период пременопаузы следует учитывать возможность наличия карциномы эндометрия, гипотиреоза. Спросите больную о кровотечениях в целом, поскольку может иметь место дискразия (нарушение гемостаза). Проведите гинекологический осмотр, во время которого можно выявить полипы, фиброму матки или эндометриоз.

Обследование. Может не потребоваться. Проверьте картину крови, проведите тест на функцию щитовидной железы. При подозрении на патологию органов таза необходимо провести ультразвуковое исследование или лапароскопию. Женщинам в перименопаузаль-ном периоде необходимо диагностическое выскабливание для исключения карциномы эндометрия.

^ Для остановки сильных кровотечений из эндометрия назначьте норэтистерон в дозе 5 мг каждые 8 ч внутрь.

Дисфункциональные маточные кровотечения. Это обильные» нерегулярные кровотечения, связанные с ановуляторным циклом и характерные для начала и окончания репродуктивного периода. Если при гинекологическом осмотре не выявлены патологические изменения и Вы отвергли наличие органических нарушений, данный диагноз можно ставить методом исключения.

Лечение при меноррагиях. Следует обратить внимание на основную причину. При наличии дисфункциональных маточных кровотечений лечение зависит от возраста. Следует убедить пациентку в том, что у нее нет органной патологии. В молодом возрасте меноррагия может длиться до момента установления регулярных менструаций и появления овуляции. Слишком обильные кровотечения могут быть реакцией организма на лечение — негормональное или гормональное. Женщина, имеющая полноценную семью, может пред» почесть радикальное решение проблемы — гистерэктомию или ис-сечение эндометрия. В противном случае ей придется ждать наступления менопаузы.

В первую очередь следует попробовать назначить пациентке негормональные препараты. Их принимают в период месячных кровотечений, они уменьшают кровопотерю. Попробуйте назначить антаго-

нисты простагландииов, например мефеиамовую кислоту в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь после еды; противопоказания: пептические язвы. Могут быть эффективными антифибринолитические препараты, например транексамовая (Tranexamic) кислота в дозе 1 — 1,5 г каждые 6—8 ч; противопоказания: тромбоэмболия.

Гормональная терапия. Традиционно используют циклические про-стагландины, например норэтистерон в дозе 5 мг каждые 8 ч внутрь либо во вторую половину цикла — т.е. с 19-го по 26-й день, либо, при отсутствии эффекта, в течение всего цикла — т.е. с 5-го по 26-й день (после отмены препарата у пациентки наступят месячные). В исследованиях эффективность этих препаратов не доказана [1]. Побочные эффекты: увеличение массы тела, болезненность молочных желез, вздутие живота. Можно попробовать назначить комбинированные пероральные контрацептивные пилюли, но для больных пожилого возраста слишком много противопоказаний к применению этих препаратов (а ведь, как правило, именно они страдают от обильных кровотечений). Эффективен даназол в дозе 100 мг каждые 6—24 ч внутрь (однако это дорогостоящий препарат), но больную могут не устраивать побочные эффекты: увеличение массы тела, акне, боли в мышцах, аменорея. Препарат может подавить овуляцию, но не является надежным контрацептивным средством.