Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - [3]

.

Хотя вероятность аварии в каждом отдельном полете ничтожно мала{5}, следует учитывать, что в мире выполняется более 100 000 гражданских рейсов в день. Ошибки можно «поймать» до того, как они выведут ситуацию из-под контроля, – для этого существуют контрольные списки и системы предупреждения, также это происходит на этапе обнаружения незначительных сбоев.

И все же самолеты падают. Когда это происходит, авария становится ценным источником информации о том, что пошло не так. Устройства, записывающие переговоры в кабине самолета, и черные ящики обеспечивают сведения о действиях экипажа и о том, что происходило с самим самолетом, зачастую вплоть до момента столкновения с землей. Такие записи исключительно важны для тех, кто ведет расследование аварий, как Берман. То есть для тех, кто сквозь трагические события авиакатастрофы докапываются до истины, чтобы предотвратить такие происшествия в будущем.

Пейджер сработал прекрасным майским днем 1996 года, когда Берман со своей семьей был в Нью-Йорке. Дело в том, что Бен входил в состав «группы быстрого реагирования» Национального совета по безопасности на транспорте. Эта группа обычно направлялась для расследования на места больших транспортных аварий. Вскоре Берман узнал скорбные детали{6}: авиалайнер компании Valujet, выполнявший рейс 592, с более чем сотней пассажиров на борту, исчез с экранов радаров через десять минут после взлета из Майами и упал в болотах Национального парка Эверглейдс (штат Флорида). На самолете возник пожар – это стало ясно из поступивших диспетчерам управления воздушным движением сообщений пилотов. Но что именно вызвало пожар, оставалось тайной.

Когда на следующий день Берман прибыл на место крушения авиалайнера, в воздухе все еще висел запах авиационного топлива. По густым болотистым зарослям были разбросаны какие-то обломки, однако не было и следа фюзеляжа или чего-то такого, что напоминало бы корпус самолета. Его обломки оказались под толстым слоем воды, зарослями зазубренной осоки и болотного торфа, а на поверхности плавали кроссовки и сандалии.

Пока поисковая бригада прочесывала черные воды болота, Берман собрал свою команду в аэропорту Майами и начал опрос людей, которые обеспечивали предполетную подготовку и обслуживание самолета на земле. Один за другим работники различных аэропортовых служб входили в офис менеджера представителя авиакомпании Valujet, который в тот день заняли специалисты, проводившие расследование авиакатастрофы. Большинство бесед проходили примерно так:

Берман. Вам показалось странным что-то в этом самолете?

Сотрудник аэропорта. На самом деле ничего особенного…

Берман. Вы заметили что-нибудь необычное во время обслуживания самолета? Или во время его буксировки? Или в какой-то другой момент?

Сотрудник аэропорта. Нет, все было нормально.

Берман. Вообще что-нибудь привлекло ваше внимание?

Сотрудник аэропорта. Нет, ничего.

Никто ничего не заметил.

Когда Берман прихлебывал свой кофе, он вдруг обнаружил нечто интересное в стопке бумаг на столе менеджера, который представлял авиакомпанию в аэропорту Майами. Из стопки выглядывала нижняя часть какого-то документа с подписью. Подпись принадлежала Кендалин Кьюбек, командиру корабля. Берман снял стопку бумаг с лотка для входящих и исходящих документов и пролистал ее. В них ничего особенного не было. Обычные документы, имеющие отношение к рейсу 592.

Однако один из них привлек внимание Бена.

Это была сопроводительная транспортная накладная компании SabreTech{7}, предприятия по техническому обслуживанию самолетов, в которой перечислялись собственные материалы авиакомпании Valujet, отправленные тем рейсом. Берман был заинтригован. На воздушном судне случился пожар, а перед Беном лежал документ, свидетельствовавший о том, что на борту имелись «кислородные контейнеры». И было еще кое-что. «Меня заинтересовали кавычки вокруг слова „пустые“», – сказал нам Берман.

Эксперты, расследовавшие аварию, поехали в офис компании SabreTech в аэропорту Майами и нашли работника, который подписывал накладную. Они установили, что предметы, описанные в накладной как «кисл. контейнеры», в действительности были химическими кислородными генераторами. Это те устройства, которые обеспечивают подачу кислорода в маски для дыхания, выпадающие из верхних полок к пассажирам в том случае, когда самолет теряет герметичность и давление в салоне резко понижается.

«Так они были пустыми?» – задал вопрос Берман.

«Они не работали, просрочены».

Это был тревожный знак. При активации химические кислородные генераторы очень сильно нагреваются. И при неудачном стечении обстоятельств образующийся в них спасительный кислород может вызвать колоссальный пожар. Если в коробках находились кислородные генераторы, чей срок службы закончился, а не просто пустые кислородные контейнеры, то это означало, что на борт самолета могли погрузить мощную бомбу замедленного действия. Как такое могло произойти? Каким образом этот смертельный груз попал на пассажирский авиалайнер?

Расследование обнаружило вязкое, словно болотная топь, стечение ошибок, случайностей и обычной путаницы. Компания Valujet приобрела три авиалайнера и подрядила компанию SabreTech для проведения их модернизации в ремонтных ангарах аэропорта Майами. Многие кислородные генераторы на этих самолетах оказались просроченными, и их нужно было заменить. Компания Valujet проинструктировала SabreTech, что если генераторы не были до конца