Неотложные состояния у детей - [41]

В анализе крови – выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, СОЭ более 20 мм/ч. В анализе мочи могут наблюдаться микрогематурия и небольшая протеинурия.

На рентгенограмме определяются очаг инфильтрации, локализующийся в границах одного сегмента (моносегментарная пневмония), или очаги инфильтрации в нескольких сегментах (полисегментарная пневмония). По данным рентгенологического обследования, у 62 % больных сегментарная пневмония сопровождается развитием ателектоза (Е. А. Волгарева, Т. В. Парийская, 1999).

Крупозная пневмония развивается чаще у детей старше 3 лет. Заболевание начинается внезапно. Нередко болезни предшествует сильное охлаждение ребенка. Возникает озноб, температура тела повышается до 39–40 °C, появляется боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле. Кашель вначале сухой, со 2–3-го дня болезни становится влажным, появляется густая, вязкая скудная мокрота, иногда красно-коричневого цвета («ржавая» мокрота). Ребенок возбужден или очень вялый. Лицо бледное, иногда появляется лихорадочный румянец щеки на стороне поражения. При локализации процесса в нижней доле правого легкого часто в начале заболевания появляются сильные боли в животе, которые могут доминировать в клинической картине болезни и являются причиной ошибочного диагноза «острый живот». В случае локализации пневмонии в верхней доле правого легкого могут возникнуть менингеальные симптомы: сильная головная боль, судороги, ригидность затылочных мышц.

Типичная температурная кривая – постоянного типа с критическим падением температуры на 5–7-й день болезни – в настоящее время при лечении пневмонии антибиотиками отсутствует. Чаще температурная кривая неправильного типа с литическим падением температуры тела.

Физикальные признаки крупозной пневмонии зависят от распространенности и фазы воспалительного процесса. В первый день болезни над пораженной долей легкого при перкуссии появляется своеобразный тимпанический оттенок звука, обусловленный уменьшением эластичности легочной ткани и развитием отека. С увеличением количества экссудата в альвеолах плотность ткани легкого увеличивается и тимпанический звук сменяется притуплением, которое по мере развития опеченения делается все более интенсивным.

Аускультативно в зоне поражения в начале болезни дыхание несколько ослаблено из-за щажения пораженной стороны (из-за сильной боли в боку), на 2-й день болезни удается выслушать крепитацию, иногда на ограниченном участке выслушивается небольшое количество хрипов, обусловленных сопутствующим бронхитом. Затем, по мере увеличения уплотнения легочной ткани, дыхание становится бронхиальным, а крепитация исчезает. Нередко можно выслушать шум трения плевры.

С началом разжижения экссудата, когда воздух вновь начинает поступать в альвеолы, притупление перкуторного звука сокращается, бронхиальное дыхание сменяется жестким, вновь появляется крепитация (на 7–10-й день болезни), могут выслушиваться и мелкопузырчатые звонкие хрипы.

Пневмония обычно сочетается с плевритом сухим или фибринозным с локализацией на стороне пораженной доли, который присоединяется в начале заболевания.

В анализе крови – выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево до миэлоцитов, СОЭ резко ускорена. В анализе мочи – протеинурия, микрогематурия.

Рентгенологическая картина характеризуется стадийностью и зависит от степени уплотнения легочной ткани. В первые 24 часа болезни при развитии микробного отека выявляется лишь вуалеобразное затемнение. По мере развития опеченения степень затемнения возрастает, и к 3–5-му дню болезни наблюдается массивное гомогенное затемнение всей доли, обычно определяется и реакция плевры.

На стадии разрешения пневмонии появляется фрагментация интенсивности тени и уменьшаются ее размеры. На фоне сниженной прозрачности легких появляется усиленный легочный рисунок.

У детей младшего возраста крупозная пневмония протекает как субдолевая с частой локализацией в правой верхней доле (Д. С. Линденбратен, 1957). Обширные участки инфильтрации в нижних долях более характерны для сливной пневмонии.

Крупозная пневмония, как правило, сопровождается воспалением плевры, плевриты также могут возникнуть при сегментарных и очаговых пневмониях. Если плеврит возникает в начале болезни, обычно одновременно с пневмонией он носит название синпневмонического (парапневмонического), если в период обратного развития болезни – метапневмонического (постпневмонического).

При крупозной пневмонии обычно развивается синпневмонический плеврит. Если пневмонические изменения преобладают в клинической картине болезни, то плеврит рассматривается как реактивный. Обратное развитие синпневмонического плеврита идет параллельно пневмоническому процессу.

Метапневмонические плевриты чаще возникают при очагово-сливной пневмонии у детей раннего возраста на фоне обратного развития пневмонии. Симптомы метапневмонического плеврита: ухудшается состояние ребенка, вновь повышается температура тела, появляются признаки поражения плевры – шум трения плевры, боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот, которые продолжаются 1–2 дня, затем при накоплении жидкости в плевральной полости боли проходят, но появляется или усиливается одышка, перкуторно – притупление звука, ослабление дыхания. В этих случаях плеврит можно трактовать как осложнение пневмонии.