Не могу остановиться: Откуда берутся навязчивые состояния и как от них избавиться - [6]

Для игромании было сделано исключение, поскольку она отвечала трем критериям, десятилетиями являвшимся определяющими характеристиками аддикции. Первый критерий: поведение (или вещество) доставляет огромное удовольствие, по крайней мере поначалу, зависимость начинает формироваться с первого опыта знакомства или применения. Второй: продолжающееся зависимое поведение вызывает привыкание, требуя все большей «дозы» для получения прежнего наслаждения. Наконец, третий критерий: отказ от зависимого поведения провоцирует мучительные проявления синдрома отмены сродни ломке героиновых наркоманов, пытающихся «соскочить».

По этим критериям «аддикции» к электронным «наркотикам» XXI в. таковыми не являются, в том числе и на субъективном уровне, поскольку отсутствует определяющее качество — наслаждение. По крайней мере на мой взгляд, навязчивая проверка ящика входящей корреспонденции сопровождается ощущениями, гораздо больше напоминающими давление, которое испытывает человек с обсессивно-компульсивным расстройством, бросающийся мыть руки или выравнивать картину на стене, либо способный идти по тротуару, лишь наступая на каждую четвертую трещину в асфальте (потому что иначе умрет его мать). По ощущениям это вовсе не желанное, а обязательное действие — действие, облегчающее тревогу. (Вдруг пришло письмо того самого, неуловимого и долгожданного клиента, который наконец решил обратиться к нам, но уйдет к конкуренту, если я не отвечу в течение пяти секунд?) Такие действия редко доставляют удовольствие.

Это компульсии, а не аддикции.

В чем заключается разница? В быту эти два термина зачастую используются как синонимы (компульсивный шопинг может называться шопоголией по аналогии с алкогольной зависимостью), еще и с добавлением характеристики «импульсивный» для большего эффекта. Однако эта книга посвящена компульсиям, а не аддикциям, поэтому позвольте мне объяснить, какой смысл вкладывают в эти понятия специалисты.

К примеру, «озадачивающий», «беспокоящий», «разочаровывающий» и «до крайности удручающий» — далеко не одно и то же.

Терминологический экскурс

Я не брошу тень на моих великодушных и терпеливых собеседников, если признаюсь, что их ответы не убедили меня в вескости научных основ понимания компульсивности. «Ну, поведенческие аддикции обусловлены нейронами и гормонами, — туманно начал один из них. — Компульсивное поведение имеет психологическую природу, но управляет им физиологический механизм». Не странно ли? Эту путаницу ярко, хотя и непреднамеренно, отразили авторы одной статьи 2008 г., измыслившие нечто под названием «импульсивно-компульсивное сексуальное поведение», которое объявили «одним из типов зависимого поведения». Трехликий феномен: поведение, одновременно являющееся импульсивным, компульсивным и зависимым!

Судя по всему, границы между понятиями компульсивного, зависимого и импульсивного поведения не менее подвижны, чем модные тренды, а их взаимозаменяемость фактически закреплена во множестве текстов Американской психиатрической ассоциации (APA), в частности в «Диагностическом и статистическом руководстве». Десятки лет очередные его издания использовали эти слова как синонимы в определениях различных синдромов, в том числе нарушений пищевого поведения и тревожных расстройств. Даже не были четко очерчены границы обсессивно-компульсивного расстройства — казалось бы, очевидно компульсивного нарушения хотя бы в силу названия. Но нет, в первых изданиях руководства утверждалось, что оно характеризуется повторяющимися и стойкими импульсами к совершению того или иного действия. Когда эксперты АРА начали работать над пятым изданием, то дали патологическому пользованию интернетом и патологическому шопингу рабочие названия «К-И интернет-пользование» и «К-И шопинг», где аббревиатура «К-И» обозначала «компульсивно-импульсивный». Они полагали, что чрезмерно выраженное поведение имеет признаки обоих нарушений: импульсивность является непосредственной причиной, а компульсивная потребность обеспечивает повторяемость.

Чтобы понять, насколько размытой была классификация, рассмотрим пример трихотилломании — проблему Эми, с которой мы познакомились в предисловии. В издании DSM за 1987 г. (редакция III-R) она была отнесена к группе нарушений импульсивного контроля наряду, например, с клептоманией, пироманией и синдромом эпизодического нарушения контроля. Здесь проявлялось общепринятое понимание импульсивности как склонности к «неожиданным необдуманным поступкам с неспособностью предвидеть или оценить их негативные последствия» — такое определение дал психиатр Йельского университета Марк Потенца при нашем разговоре в его приемной в Нью-Хейвене (Коннектикут). Однако в редакции 1994 г., DSM-IV, добавляется два диагностических критерия трихотилломании: «растущее внутреннее напряжение непосредственно перед выдергиванием волоса или при попытке удержаться от этого действия» и «удовольствие, удовлетворение или облегчение при выдергивании волоса». И то и другое характерно для компульсии. Тем не менее трихотилломания относилась к расстройствам контроля над импульсами до 2013 г., когда вышло руководство DSM-5 (в том году произошел переход от римских цифр в нумерации редакций к арабским), где трихотилломания оказалась в конце главы, посвященной обсессивно-компульсивному расстройству, в качестве «сопутствующего расстройства». Причем DSM-5 уже не требует, чтобы выдергиванию волос предшествовало напряжение с последующим облегчением, однако помещает трихотилломанию в главу о расстройстве, отличительными признаками которого является именно тревога, провоцирующая действие, которое ее снимает.