Мальчик, которого растили как собаку - [6]

Кратко и вполне официально я представил ему описание симптомов, замеченных у Тины, историю ее семьи и жалобы, поступавшие на нее из школы, а также описал ключевые моменты нашей с ней встречи. Он взял мои заметки. Когда я закончил свой рассказ, он спросил: «Ну хорошо, и что с ней такое, по-вашему?»

У меня не было готового ответа. Я замялся. Медицинская практика приучает молодого врача выказывать гораздо большую уверенность, чем он ощущает на самом деле. Но я не ощущал себя знающим и уверенным. Доктор Стайн почувствовал это и предложил, чтобы мы обратились к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» (The Diagnostic and Statistical Manual, DSM).

В то время мы пользовались DSM-III. Примерно каждые десять лет этот справочник пересматривается, чтобы включить в него новые сведения, касающиеся психических расстройств. Обновление «Руководства», по идее, должно быть основано на объективных данных, но на самом деле процесс отчасти зависит от социальных и политических обстоятельств, а также от прочих, далеких от науки соображений. Например, если раньше гомосексуальность считалась психическим расстройством, что и было отражено в «Руководстве», сейчас этого и в помине нет. Но самая главная проблема «Руководства» до сегодняшнего дня заключается в том, что оно представляет собой каталог психических нарушений, который основывается на списках симптомов. Это, как если бы компьютерный учебник был написан людьми, которые не отличают оборудования от программного обеспечения и советуют делать ремонт, основываясь на звуках, которые производит компьютер. Насколько я знаю из собственного опыта и из работ других исследователей, системы этой «машины» — в данном случае человеческого мозга — представляют собой нечто очень сложное. Со временем ко мне стало приходить понимание, что схожие симптомы могут быть вызваны разными проблемами мозга. Но DSM не берет такую возможность в расчет.

— Итак, — сказал доктор Стайн, — девочка невнимательна на уроках, у нее проблемы со сверстниками и с дисциплиной. Она импульсивна и ведет себя вызывающе. Я предлагаю считать, что ее случай подходит под диагноз «синдром дефицита внимания» (СДВ) и как «оппозиционно-вызывающее расстройство» (ОВР).

— М-да. Может, и так, — сказал я, но мне это не показалось правильным. Проблемы Тины были либо чем-то большим, либо чем-то совсем отличным от того, что предлагали диагностические ярлыки. По результатам собственных исследований я знал, что системы, связанные с фокусированием и контролем внимания, особенно сложны. Я знал также, что есть много генетических и средовых факторов, которые могут повлиять на эти системы. Ярлык «оппозиционно-вызывающее» тоже, считал я, ведет в неправильном направлению, если учесть, что «непослушание» Тины могло быть результатом пережитого стресса. Не могло ли в ее голове все перепутаться, так что сексуальные игры со взрослыми и сверстниками на глазах у всех казались ей нормальным явлением? И что насчет ее задержки развития речи? А если у нее действительно был синдром дефицита внимания, не могло ли в этом сыграть важную роль пережитое ей сексуальное насилие? И не давало ли это обстоятельство ключ к пониманию того, как следует ее лечить?

Однако я не задавал подобных вопросов доктору Стайну, а просто кивал головой, как бы размышляя над тем, что он сказал.

— Идите и почитайте, что говорит психофармакология про лечение СДВ, — сказал доктор Стайн. — Мы можем еще обсудить этот вопрос на следующей неделе, — добавил он.

Я ушел от доктора Стайна с чувством разочарования: и вот это-то и означает быть детским психиатром? Я обучался общей психиатрии для взрослых и знал, что нужно с осторожностью относиться к рекомендациям руководителей, которым может быть свойственна некоторая ограниченность, я знал также, что ограниченностью может страдать и наш диагностический подход. Но я не знал, насколько глубокими могут быть проблемы детей, которых мне приходилось наблюдать. Они могли оказаться в социальной изоляции, иметь задержки в развитии, перенести крайне жестокое обращение, а их направляли в нашу клинику, чтобы мы «исправили» то, что мы просто не могли исправить с помощью имеющихся в нашем распоряжении средств. Как могли несколько часов терапии в месяц и разные «полезные» рекомендации изменить поведение Тины и ее представления о мире? Неужели доктор Стайн на самом деле верил, что риталин и некоторые другие лекарства для лечения СДВ могут разрешить проблемы этой девочки?

К счастью, у меня был еще один руководитель — по-настоящему мудрый и замечательный человек, истинный гигант в области психиатрии, доктор Ярл Дируд. Так же как я, он был родом из Северной Дакоты, и мы моментально это вычислили. Доктор Дируд обучался на аналитика, однако, кроме обучения, он прошел еще опыт реальной жизни; искренне стремился понять людей и помочь им. Он был знаком с теориями Фрейда, но они не имели большого влияния на его мировоззрение.

Он внимательно выслушал меня и спросил, понравилось ли мне раскрашивать картинки вместе с Тиной. Немного подумав, я сказал, что да, понравилось. Доктор Дируд сказал, что это очень хорошее начало. Он попросил меня рассказать про девочку подробнее. Я начал перечислять симптомы, пересказывать жалобы взрослых на ее поведение. Но он сказал: