Малая психиатрия большого города - [5]

В последние десятилетия эффективность различных методов, применяемых при массовом обследовании, изучается специально. Как и следовало ожидать, разговор с каждым лицом в отдельности оказывается более информативным, чем беседа лишь с одним из членов семьи, двукратный визит дает больше сведений, чем одноразовый, обследование профессионалами — больше, чем подготовленными для этой цели неспециалистами. По данным F. Linder (они относятся к общей медицине, но проблемы в данном случае едины), сбор сведений из уст одного члена семьи не только преуменьшает общую заболеваемость, но и искажает ее структурно: за счет большего «умалчивания» расстройств относительно легких. Способность обследуемого сообщить в виде жалобы об имевшихся у него в прошлом болезненных состояниях убывает со временем: через 4 недели больные еще продолжают в полной мере сообщать о расстройствах, вызвавших как снижение работоспособности, так и обращение к врачу, но болезни, сопровождавшиеся только одним из двух названных обстоятельств, в трех четвертях случаев уходят из поля зрения переболевшего ими пациента.

Источники информации накладывают мощный отпечаток на сообщаемые данные и нередко системно их деформируют. B. Cohen и др. в обследованном ими населении численностью 56 044 (!) человека выявили 3796 «психиатрических случаев» — из них 3176 (!) относились к школьному возрасту. Причина была здесь в том, что авторы запросили школы о поведении учеников и получили более чем полную информацию — но в учительском восприятии и преломлении. Этот источник подвергся в последующем критической оценке. Оказалось, что учителя, если их не спрашивать об этом специально, не сообщают, например, о таких болезненных состояниях, как вялоапатические, но преувеличивают частоту состояний с возбуждением: они вообще дают сведения скорее о масштабе причиняемых им неудобств, чем об истинной патологии школьников.

В работе B. Dohrenwend и др. приведена таблица (у нас табл.1), демонстрирующая различия в сообщаемой частоте «психиатрических случаев» (в % от населения) как функции от времени и интенсивности исследования. С каждым десятилетием, с повышением требовательности к этим работам, возрастал и общий объем выявляемой психической патологии.

Ясно, что для полноты картины предпочтительней сравнивать цифры разных лет для тех или иных диагностических единиц или групп, но основная закономерность представлена здесь, кажется, достаточно убедительно.

(Необходимо заметить, что возможна и другая постановка вопроса, а именно — не может ли врач-обследователь не только «недовыявить», но и, напротив, завысить частоту сообщаемой им патологии. До сих пор говорилось о недостаточности и ограниченных возможностях того или иного метода исследования или источника данных, но не способен ли визит врача, являющийся сам по себе стрессовым фактором, невольно «сгустить краски», преувеличить степень тех или иных расстройств отдельного человека или целого сообщества? Как это будет явствовать из клинической части, некоторые лица — например, имевшие судимость и находившиеся в прошлом в местах заключения — действительно реагировали на приход обследователя особым, «гипертрофированным», образом. Всегда им присущая, но обычно дремлющая в них настороженность в этих обстоятельствах «просыпалась», была более заметна, чем в обыденной жизни, и это могло ввести в заблуждение пристрастного или чересчур доверяющего первому впечатлению наблюдателя. То же можно сказать и о случаях латентной шизофрении, где визит врача оказывался своего рода «дополнительной нагрузкой на психику», провоцировал определенную личностную патологию, утрировал ее проявление. Речь идет, иными словами, об ошибке измерения, вносимой самим «измеряющим устройством», каким в данном случае является врач-обследователь, — о своего рода пробе с нагрузкой, какой пользуются, например, кардиологи, снимая ЭКГ после физического упражнения. Действительно, целый ряд расстройств: диффузная параноидность, паранояльность, скрытые депрессии, микрокататонические расстройства с характерной для них угловатостью или манерностью движений — имели свойство усиливаться в присутствии незнакомого доктора, задающего к тому же «неуместные» вопросы, вторгающегося в интимный мир обследуемого. Некоторые «невротики» также вели себя не совсем «будничным» образом: находя внимательного слушателя и зрителя, они «расцветали», «изливали душу», «входили в роль» — тоже создавая в чем-то обманчивую картину. Эти искажения первой встречи нивелировались в ходе второго и последующих визитов, когда новизна ситуации притуплялась и люди вели себя более привычным и нейтральным образом, — но тогда утрачивалась и психиатрическая доступность этих лиц и собиралось меньше сведений: данные первого дня были, возможно, преувеличены, но второго — более формальны и уклончивы. Речь идет, следовательно, о том, что «впечатление первого дня» нуждается в определенных коррективах, поправляющих повседневное внешнее выражение психической патологии, в обычных условиях умеряемое

Таблица 1. Общее число лиц с психическими расстройствами в населении в % по данным разных авторов (по B. Dohrenwend)