Лучшие методы лечения и профилактики инфаркта миокарда - [23]

Материалом для шунтирования чаще всего является собственная вена больного, взятая из-под кожи бедра. Один конец вены вшивают в аорту, а другой – в коронарную артерию ниже места сужения (закупорки). Поэтому операция называется аорто-коронарное шунтирование (АКШ). В настоящее время хирурги все больше используют для шунтирования артерию, взятую с внутренней поверхности грудной клетки или с предплечья. Артерия более долговечна и приспособлена к работе в условиях высокого артериального давления. В аорте оно максимальное. Операцию АКШ производят двумя способами:

• в условиях аппарата искусственного кровообращения;

• на работающем сердце без аппарата искусственного кровообращения.

В любом случае, чтобы добраться до сердца, хирургам необходимо вскрыть грудную клетку, а вот как именно ее вскрыть – зависит от того, как решит оперировать врач: останавливая сердце во время операции или нет. Выбор зависит от конкретного пациента и конкретной операции, от типа и тяжести поражения коронарных сосудов и необходимости одновременного проведения дополнительных операций (замена или реконструкция одного из клапанов, удаление аневризмы и т. д.).

Исторически первым вариантом была операция на остановленном сердце. На время вмешательства кровь из сердца отводится в специальный аппарат искусственного кровообращения. Там кровь обогащается кислородом и возвращается в организм, опять минуя сердце. Для проведения такого варианта операции грудина рассекается по средней линии и грудная клетка открывается практически целиком. Длительность операции – 3–6 часов, в зависимости от количества накладываемых анастомозов (соединений).

Понятно, что реабилитация (восстановление) в этом случае гораздо длиннее, так как необходимо полное сращение рассеченной кости. Обычно для полного восстановления функции сердца после операции с искусственным кровообращением требуется несколько месяцев. Пациент после операции обычно какое-то время находится на аппарате искусственной вентиляции легких, а после восстановления самостоятельного дыхания необходимы мероприятия по борьбе с застойными явлениями в легких. Для этого хорошо подходит надувная резиновая игрушка, которую пациент надувает по 10–20 раз в сутки, тем самым вентилируя и раскрывая легкие. Грудина во время операции скрепляется металлическими швами, а сама кость заживает 4–6 месяцев. Больному после операции необходимо приобрести и использовать грудной бандаж. У всех больных в результате кровопотери развивается анемия, снижен гемоглобин крови. Специального лечения эта анемия не требует. Предписанная диета включает отварную говядину, печенку, и, как правило, через месяц гемоглобин приходит в норму. Когда приступы стенокардии перестанут беспокоить больного, необходимо увеличить двигательный режим. Обычно больные начинают с ходьбы по коридору до 100 м в день, постепенно наращивая нагрузку. После выписки из стационара больного направляют в санаторий для окончательного восстановления. Через 2–3 месяца необходимо контрольное обследование, чтобы оценить, насколько проходимы обходные пути и насколько хорошо снабжается миокард кислородом.

В настоящее время все более широкое применение находят менее травмируемые варианты операции – через мини-доступ, на работающем сердце, без аппарата искусственного кровообращения. Разрез при таком оперативном варианте производится между ребрами, куда вводится специальный расширитель, который, помимо всего, еще и уменьшает колебания сердца. Целостность костей в этом случае не нарушается, операция длится 1–2 часа, а послеоперационное пребывание больного в клинике – не больше недели. Понятно, что такой вариант АКШ требует высокого мастерства хирурга. Эту операцию пациент переносит легко, но она достаточно сложна для хирурга.

Преимуществами операции коронарного шунтирования без аппарата искусственного кровообращения являются:

• отсутствие травматического повреждения клеток крови;

• меньшая длительность операции – 1–2 часа;

• быстрая послеоперационная реабилитация;

• отсутствие осложнений, связанных с искусственным кровообращением;

• уменьшение риска снижения интеллекта у пациентов после операции.

Операция АКШ не является панацеей от ИБС и инфаркта. Она лишь позволяет устранить следствие, не убирая причину проблем с кровообращением, которой является атеросклероз. Поэтому жизненно важно для пациента соблюдать противоатеросклеротическую диету, отказаться от курения, соблюдать режим труда и отдыха, проводить поддерживающую медикаментозную терапию. Главная цель операции АКШ – вернуть человека к нормальной и полноценной жизни. Основное, что дает операция АКШ, – избавление от мучительных приступов стенокардии, одышки, сопровождающего их страха смерти. Хирурги дают пациенту второй шанс, а как распорядится им человек – зависит только от него самого.

Потребность в коронарном шунтировании может достигать сегодня 1000 вмешательств на 1 млн населения в год. Число больных, которые нуждаются в АКШ в острую фазу инфаркта миокарда, ограничено. Шунтирование показано при неэффективности ЧКВ, закупорке коронарной артерии во время катетеризации, отсутствии возможности выполнения ангиопластики, кардиогенном шоке и т. д. Послеоперационная смертность при коронарном шунтировании варьирует от 0,7 до 4 %. Однако у ряда пациентов диаметр сосудов сердца недостаточный для эффективного шунтирования, некоторые пациенты имеют выраженную форму поражения коронарных артерий на всем их протяжении. В этих случаях операцию АКШ выполнить невозможно.