Логопедические карты для диагностики речевых расстройств - [2]

ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КАРТА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИСЛАЛИИ

Дата обращения____________________________________________

Фамилия __________________________________________________

Имя_______________________________________________________

Отчество ___________________________________________________

Пол мужской, женский

Год рождения______________________________________________

Возраст____________________________________________________

Родной язык_______________________________________________

Сведения о родителях:

мать _______________________________________________________

возраст_________________ – профессия_______________________

образование_______________________________________________

отец _______________________________________________________

возраст_________________ – профессия_______________________

образование_______________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________

Телефон___________________________________________________

Посещает:

детский сад: массовый, специализированный (какой),

школа: общеобразовательная, специализированная (какая),

интернат,

домашнее обучение_________________________________________

Кто в семье занимается воспитанием_________________________

Жалобы:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Анамнез

Наследственные и хронические заболевания ________________

(отметить, у кого, какие)

Проявление органической недостаточности ЦНС у родственников _________________________________________________________

(указать, у кого)

а) Нарушение зрения

б) Нарушение слуха

в) Нарушение функций опорно-двигательного аппарата________

Патология речи у родственников (отметить, у кого):

_______________________________________________________

Дискалькулия

Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями (отметить, какие и у кого)

_______________________________________________________

Ведущая рука:

у ближайших родственников (родители, братья, сестры)

правая, левая, амбидекстр_________________________

_______________________________________________________

у ребенка: правая, левая, амбидекстр

Особенности течения беременности и родов

От какой по счету беременности___________________________

Какой по счету ребенок__________________________________

Возраст родителей при зачатии данного ребенка:

1. отца______________________________________________

2. матери____________________________________________

Вредные привычки – курение (1), злоупотребление алкоголем (2),

лекарственными средствами (3)

• отца ______________________________________________

• матери____________________________________________

Течение данной беременности:

Токсикоз: – 1-й половины – легкий, умеренный, тяжелый 2-й половины – легкий, умеренный, тяжелый травмы, интоксикации, заболевания________________________

_______________________________________________________

Rh-фактор положительный, отрицательный, совместимость

наличие анемии (указать, на каком сроке)___________________

Течение родов:

роды – срочные, преждевременные, запоздалые, обезвоженные характер родов – самостоятельные, вызванные, оперативные продолжительность родов – физиологические, стремительные,

быстрые, затяжные

родовспоможение – стимуляция: механическая, химическая,

электростимуляция

наличие близнецовости: да, нет

Постнатальное состояние

Закричал – сразу, нет

Асфиксия: белая, синяя _____________________________________

Масса_____________________, рост__________________________

Приложен к груди на____________сутки, грудь взял хорошо (1),

вяло (2)

Выписан из роддома на_______сутки, задержан в роддоме из-за

состояния матери или ребенка_________________________________

_______________________________________________________

Отклонения в поведении в первые 3 месяца жизни

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Перенесенные заболевания

До 1 месяца________________________________________________

До года____________________________________________________

После года_________________________________________________

До 3-х лет_________________________________________________

После 3-х лет______________________________________________

Раннее психомоторное развитие

Держит голову______Ползает_____Сидит______Ходит_____

Первые зубы________________

Характер моторики: расторможен, дискоординация движений, заторможен, неповоротлив, трудности переключаемости движений.

Раннее речевое развитие

Гуление____Лепет____Первые слова____Первая фраза____

Грубые искажения звукослоговой структуры слова и аграмматизмы после 3-х лет _____________________________________________

Нарушения звукопроизношения (какие звуки долго произносились неправильно)____________________________________________

Использование жестов______________________________________

Занятия с логопедом и их эффективность_____________________

Исследование строения и подвижности артикуляционного аппарата

Строение артикуляционного аппарата