Личностные расстройства - [5]

До настоящего времени не получила широкого применения в диагностических оценках и концепция «двойного диагноза» — двухслойной или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться из вида существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.

Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к Первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализованных на Второй оси (DSM-IV-TR).

Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской дисциплиной, как терапия, хирургия и др., и она функционирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии подчеркивается значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» — мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.

В рамках этой дисциплины выявляется связь и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечнососудистой патологией и др.

Тем не менее существует большое количество психических нарушений, развитие которых невозможно объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы. К ним относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых затруднительна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы. Например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение. В Центральной Африке, в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.

Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, как правило, в условиях стационара, т. к. пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отмены. Однако в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Ли Робинса (L. Robins et al) в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях [14].

На возможность самостоятельного преодоления наркоманий указывают Д. Волдорф и П. Бернацки (D. Woldorf, P. Biernacki, 1986) (цит. по С. Пили (S. Peele), А. Бродски (A. Brodsky) [14]). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивацией к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Использование самопомощи, акцент на активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствуют об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных алкоголиков/наркоманов, Анонимных гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество рационального выздоровления (Rational Recovery).

Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (ICD-10, DSM-IV-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок Н. Маквильямса [9], в которой личностные расстройства выделяются в рамках одной из трех групп:

1) психические нарушения непсихотического уровня;

2) личностные расстройства;

3) психические нарушения психотического уровня.

Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Д. Ликкена (D. Lykken) [8], эти нарушения обнаруживаются не менее чем у 10–12 % населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит П. Кернберг (P. Kernberg) [6].