Лекции по психоаналитической психиатрии - [49]

вследствие способности к разрыву с реальностью. Больная шизофренией может быть уверена в замужестве за другим мужчиной, а жить со своим мужем. Блейлер объяснял такое поведение дереизмическим* мышлением, которое также лежит в основе сновидений и мифов. Когда шизофреничка жалуется, что все обзывают ее «дурной женщиной», — это всего лишь слуховые галлюцинации, внешняя проекция самообвинений за желание другого мужчины.

Дереизм, таким образом, объясняет поведение этих несчастных замужних женщин, которые вместо получения развода заболевают шизофренией и утверждают, что уже развелись и замужем за другим человеком. Нормальные женщины в аналогичных ситуациях предпринимают некоторые действия, а не впадают в невроз или психоз. Они не посещают психиатров, потому что конституционально отличаются от шизофреников. Психотики все удерживают в себе, пытаются все вытеснить, но вытеснение терпит неудачу и вытесненный материал проявляется в галлюцинациях и бреде. Мы обычно видим таких пациентов уже в явном психозе через год или более длительный срок после манифестации заболевания, когда они недоступны психотерапии.

Я вспоминаю пациентку, мать которой пожелала со мной поговорить после нескольких ее посещений. Мать сообщила, что несколькими годами ранее настаивала, чтобы дочь родила ребенка, но дочь конфиденциально рассказала ей об импотентности мужа и о своей девственности. Тогда мать стала убеждать дочь в необходимости развода, но дочь не соглашалась. На сознательном уровне у этой сенситивной пациентки, конечно, существовала установка на сохранение брака. В бессознательном происходила ожесточенная борьба до тех пор, пока пациентка не разорвала с неприемлемой реальностью и не заболела

* Дереизм — склонность к мечтательности, фантазиям. — Прим. перев.

шизофренией. Без знания о противоречивых чувствах этой несчастной женщины по отношению к страдающему импотенцией мужу мы не смогли бы понять смысл ее галлюцинаций и бреда.

Естественен вопрос о том, какие мероприятия можно осуществить, зная значение симптомов рассмотренной категории пациентов. Теоретически, наши возможности вернуть этих пациентов к нормальной жизни крайне ограниченны. Женщина, о которой я рассказывал, все еще находится в больнице, где, мне кажется, она и останется. Но понимая в достаточной мере значение симптомов (точнее, механизм дереизма при шизофрении) и этиологических факторов, способствующих заболеванию, мы приобретаем возможность оказания помощи тем пациентам, кого посчастливилось наблюдать с детства или на раннем этапе заболевания, пока не оказался задействованным механизм дереизма. Если углубиться в анамнез таких пациентов, обнаруживается, что они всегда были сенситивными и замкнутыми личностями. Детей подобного склада следует рано диагностировать, их обучение необходимо проводить под наблюдением психиатра или имеющего соответствующую подготовку педагога. При неблагоприятных условиях последующей жизни этих детей они уходят в себя и постепенно отдаляются от активной жизни.

Наилучшей иллюстрацией может быть только что описанный случай шизофрении. Как я говорил, заболевшая женщина всегда отличалась сдержанностью и замкнутостью. В семье она была единственным ребенком, отец умер, когда ей не исполнилось еще четырех лет. Начало заболевания, со слов матери и мужа, характеризовалось тем, что пациентка часами пассивно лежала в кровати или шезлонге. Такое состояние продолжалось шесть-восемь месяцев. Она ни на что особенно не жаловалась, порой отмечала простуду или расстройство пищеварения. Однажды утром пациентка оставалась в постели с закрытыми глазами и, когда служанка вошла в комнату, не

обратила на нее внимания. Тогда вызвали мать, но и мать не могла добиться каких-либо реакций. Семейному врачу удалось вынудить пациентку произносить простейшие слова типа «ничего», «да» или вовсе бессмысленные звукосочетания. Сонливость и беспомощность в отправлении естественных привычек усиливались, и это состояние затянулось на несколько недель. При осмотре отсутствовали связные ответы и адекватные физические реакции. Было решено сделать люмбальную пункцию, и вслед за этим решением пациентка неожиданно как бы пробудилась. Говорила она невпопад, поэтому заподозрили психическое заболевание.

Подведем итог. На основе конституциональной предрасположенности заболевание началось с продолжительной продромальной стадии, в процессе которой у пациентки наблюдались депрессивный и ипохондрический синдромы. Затем последовал период сомноленции, когда почти отсутствовали реакции на раздражители внешнего мира. Состояние в эти недели напоминает «аменцию» в описании психиатров прошлого, но в настоящее время мы говорим о шизофреническом сдвиге. В течение определенного времени пациентка почти не воспринимала внешний мир и реагировала только на очень сильные стимулы бессмысленным и парадоксальным путем. Когда она вышла из этого состояния, проявились вторичные феномены шизофрении — галлюцинации и бред наряду с безразличием к всему окружающему. Апатия с годами постоянно нарастала. Теперь пациентка не говорит о галлюцинациях и бреде, но очень инфантильна в своем поведении. Она ничего не делает спонтанно и сопротивления указаниям тоже не оказывает. Всем улыбается, допускает ошибки в узнавании окружающих, витиевато выражает мысли и во всех отношениях держится, как ребенок. В понятиях, описывающих работу психического аппарата, можно говорить о борьбе между эго и внешним миром, в которой эго сначала стремилось отгородиться от внешнего мира. В ходе борьбы всплыли некоторые намеки, раскрывающие сущность конфликта. Галлюцинации и бред прямо свидетельствовали о желании принадлежать другому мужчине (в фантазиях пациентка воображала себя женой киногероя). Голоса обзывали ее «дурной женщиной», выдавая чувство вины. Если бы она вела жизнь средней женщины в замужестве за нормальным мужчиной, то, как показывают мои наблюдения многих сходных случаев, заболевания бы не возникло. Я не делаю абсолютно радикальных утверждений, потому что слишком консервативен.