Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии - [37]
♦ Кроме того, надо выяснить, нет ли у больного склонности к появлению синяков при небольших ушибах.
Вопрос о правильном выборе мест приставок и их кратности, безусловно, следует считать краеугольным камнем клинической гирудотерапии. Обычно принято ставить пиявки в область наибольших проявлений патологического процесса на кожу, слизистые оболочки или в проекции пораженного органа. Эта тактика, безусловно, оправдана, однако она не исчерпывает всех возможностей гирудотерапии и, более того, при целом ряде состояний не всегда правильна, а иногда и опасна. Приведем лишь один пример: при варикозной болезни в стадии выраженных трофических расстройств, при явлениях предъязвенного состояния принято ставить пиявки на кожу нижней трети внутренней поверхности голеней. Хотя приставка пиявок, улучшая отток крови, стимулируя трофику и микроциркуляцию, действительно полезна, в случае исходного наличия у пациента явлений выраженной атрофии кожи (при которых она выглядит истонченной, блестящей, как правило, с выраженной бурой пигментацией) степень снижения ее репаративных возможностей настолько велика, что нанесенная пиявкой рана с большой степенью вероятности может стать причиной возникновения трофической язвы голени. В этих случаях лучше начинать с приставки пиявок на крестцово-копчиковую зону, далее – на бедра, верхнюю треть голеней. При явлениях выраженной атрофии не стоит ставить пиявки в зоне максимально выраженных трофических расстройств, даже в конце первого курса гирудотерапии.
При выборе мест приставок основное значение следует уделять пониманию патогенетических механизмов тех расстройств, которые мы наблюдаем у пациента, и различных аспектов действия пиявок на организм человека. Например, при наличии признаков венозной недостаточности пересаженного кожного лоскута (ткани лоскута отечны, синюшного цвета, холодные на ощупь) необходима экстренная помощь, так как состояние это достаточно острое. Основная причина трофических расстройств – отек ткани на фоне нарушений венозного и лимфатического оттока. В этом случае наиболее целесообразно «опорожняющее действие» гирудотерапии, или – другими словами – разгрузка венозного русла. Пиявки надо ставить непосредственно на кожный лоскут, количество – от 4–8 до 10 в зависимости от его размера. Пиявки в процессе кровоизвлечения должны иметь признаки свободного сосания. Учитывая острый характер состояния, следует уже через 3–4 часа сменить повязку, что несколько увеличит объем кровопотери и улучшит состояние лоскута. При выраженных расстройствах, а также в случае малой величины кровопотери процедуру можно повторить уже через 12–14 часов. В любом случае вторая процедура проводится на следующий день. Количество пиявок ставится в зависимости от эффективности первой процедуры. При правильном выборе дозы (количества приставленных пиявок) состояние лоскута должно улучшиться уже через несколько часов после гирудотерапии. При этом трех полноценных ежедневных процедур, как правило, бывает достаточно, чтобы вывести больного из критического состояния.
Еще один пример, когда необходимы быстрые действия, а достаточность гирудотерапии во многом определяет исход процесса, – постинъекционный инфильтрат или инфильтрат послеоперационного рубца. Своевременное назначение гирудотерапии и проведение ее в должном объеме в большинстве случаев обеспечивают разрешение инфильтрата. Эффективность применения пиявок в этих случаях, по нашим наблюдениям, гораздо выше физиотерапии. Пиявки ставятся на участки уплотнений в количестве 3–9 штук (в зависимости от величины инфильтрата). Стоят до самостоятельного отхождения. Обязательно должны быть признаки свободного сосания. Если их не удается получить, следует спустя час после начала процедуры снять пиявки и поставить еще одну их группу на те же кровоточащие точки. Такая тактика используется достаточно редко и только при крайне острых состояниях больного, сопровождающихся выраженными изменениями в тканях. При правильно выбранной дозе уже на следующий день отмечается уменьшение величины инфильтрата. Процедуру следует повторить еще 1–2 раза, чего бывает достаточно для разрешения кризиса. Дальнейшее лечение может проводиться обычными методами.
Еще большее значение имеет адекватность в применении пиявок при остром инсульте. Уже с первых часов развития процесса многое будет определяться эффективностью борьбы с отеком мозга. На основе многолетнего опыта применения пиявок при самых различных заболеваниях можно сказать, что едва ли существует средство, способное в такой же степени влиять на внутритканевую задержку жидкости и отек тканей на фоне развития воспалительного процесса. Доза (количество приставляемых пиявок) должна быть адекватной тяжести состояния, как правило, не менее 6–8 штук (иногда и более). Место же приставки зависит от характера инсульта – ишемический он или геморрагический – и состояния, на фоне которого развивается инсульт. Так, если, как это нередко бывает, острое нарушение мозгового кровообращения возникло при гипертоническом кризе и артериальное давление остается высоким, следует увеличить количество пиявок до 10–12 (безус-ловно, учитывая и такие параметры, как масса пациента: чем больше вес, тем больше пиявок требуется). При этом следует иметь в виду, что сочетанное назначение гирудотерапии и гипотензивных средств потенцирует действие друг друга, что может привести к чрезмерному понижению давления. Как правило, пиявки ставятся на область сосцевидных отростков, височную область, в проекции печени. Первые три процедуры проводятся ежедневно. Как уже указывалось, в выборе тактики здесь особенно важное значение имеет оценка адекватности объема кровоизвлечения и корректировка на этой основе объема терапии. Дальнейшая тактика определяется тяжестью поражения и характером развивающихся расстройств.
