Лабиринт: искусство принимать решения - [97]

Шрифт
Интервал

Среди множества выявленных причин трагедии нас особо интересует одна: авторитарная роль командира «Боинга» KLM и мотивы его решения пойти на взлет. За штурвалом лайнера находился опытнейший голландский пилот-инструктор, пятидесятилетний Якоб Вельдхейзен ван Зантен. Из-за перегруженности аэропорта ожидание растянулось на долгие часы[188], и недовольный простоем пилот решил выходить на полосу, несмотря на туман и перебои со связью в диспетчерской, а это означало, что он не мог быть абсолютно уверен в разрешении на взлет. Резкое решение командира встревожило бортмеханика, который, несмотря на более низкий ранг и куда более скромный опыт, все же осмелился уточнить – был ли одобрен их взлет. Раздраженный командир отрезал «Jawel», что по-голландски означает «ясное дело», и смущенный бортмеханик поспешил ретироваться. Спустя пятнадцать секунд произошло столкновение.

Авиакатастрофа, произошедшая в США через полтора года после описанной выше, еще яснее указывает на опасности, таящиеся в ловушке авторитета: психологический дискомфорт, отсутствие открытой дискуссии и, как следствие, критическое ограничение возможностей адекватного анализа ситуации. Лайнер DC-8 компании United Airlines, 28 декабря 1978 года выполнявший рейс Нью-Йорк – Денвер – Портленд под управлением пятидесятидвухлетнего пилота Мэлберна Макбрума, «неожиданно» остался без топлива и упал на землю, не долетев до аэропорта каких-то 11 километров. При падении погибли десять человек, включая двух членов экипажа; 179 пассажирам удалось выжить.

Расследование Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) показало, что во время снижения для посадки обнаружились проблемы с шасси: индикаторы сигнализировали, что основные опоры не фиксируются, хотя стойки шасси полностью вышли. Узнав об этом, командир Макбрум принял решение прервать заход на посадку, чтобы проверить состояние шасси. Эта проблема захватила его настолько, что он не обратил внимания на то, что топливо уже практически на исходе. В ходе расследования выяснилось, что командир даже проигнорировал замечания членов экипажа, пытавшихся указать ему на это; приведем выдержку из отчета NTSB:

«[…] вероятной причиной происшествия стала неспособность командира должным образом следить за уровнем топлива в баках, осуществлять необходимые в таком случае действия и обращать внимание на сообщения об этом других членов экипажа. В результате произошла выработка топлива во всех двигателях. Невнимательность командира была обусловлена тем, что он был озадачен неисправностью шасси и подготовкой к возможной аварийной посадке».

Сопутствующей причиной трагедии стала неспособность двух других членов экипажа как критически осознать, что топлива недостаточно, так и надлежащим образом сообщить об этом командиру[189].

Рекомендации, указанные в том же отчете, спровоцировали в дальнейшем настоящую «коммуникативную революцию» в авиации, значительно повлиявшую на качественное улучшение принимаемых решений:

«Рекомендуется составить подробную инструкцию для всех авиаперевозчиков, обязав их ознакомить с ней все свои экипажи, особо подчеркивая важность наличия взаимопонимания и взаимопомощи между членами экипажа и в особенности между экипажем и командиром»[190].

Эта рекомендация дала толчок к масштабной работе, результатом которой стала новаторская методика Управления ресурсами экипажа (CRM[191]). Внедрение CRM существенно повысило качество принимаемых на борту решений, что означало предотвращение множества потенциальных катастроф. Концепция CRM весьма близка по смыслу к распыленному лидерству: для того чтобы принимать лучшие решения, пилот должен привлекать к активному участию в их выработке остальных членов экипажа, поощряя обмен информацией и не оказывая психологического давления на подчиненных. Концепция CRM указывает, что каждый член экипажа должен уметь: действовать профилактически, опережая и предотвращая нежелательные происшествия; открыто и ясно высказывать любые сомнения и опасения; перепроверить верность принимаемых решений. В наши дни эта методика обучения экипажа является стандартом для всех коммерческих авиалиний мира. Свою эффективность на деле методика доказала 19 июля 1989 года, когда у лайнера DC-10 United Airlines, выполнявшего рейс Денвер – Чикаго, обнаружились технические неполадки.

McDonnel Douglas DC-10 был в эксплуатации с самого момента выпуска в 1971 году. Самолет обладал нетипичной конструкцией: помимо привычных двигателей под крыльями он имел еще и третий, расположенный сзади над фюзеляжем. Именно этот последний и стал виновником катастрофы рейса UA232. В 15:16 на высоте 11 300 м ротор хвостового двигателя разрушился, а его осколками были повреждены трубки высокого давления всех трех гидравлических систем. Командир Альфред С. Хайнес не просто потерял один из трех двигателей, но практически лишился возможности нормально управлять самолетом. С самолетом поравнялся черный лебедь; отказ всех трех гидравлических систем сразу был крайне маловероятен, поэтому на этот счет никогда не было даже никаких инструкций. Пятидесятисемилетний Хайнес был очень опытным пилотом и понимал, что шансы в одиночку разрешить сложившуюся ситуацию стремятся к нулю. Поэтому как только была обнаружена проблема, он привлек к обсуждению второго пилота Уильяма Рекордса и бортмеханика Дадли Дворака. Вскоре после объявления о подготовке к вынужденной посадке к ним присоединился пассажир первого класса Деннис Фитч – опытнейший пилот-инструктор, налетавший несколько тысяч часов на DC-10. Он сыграл весьма важную роль при посадке самолета. Имея возможность управлять лишь первым и третьим двигателем, им все же удалось выровнять теряющий высоту самолет. Сперва Хайнес вел сам, а затем доверил управление двигателями Фитчу: вместе им удалось невозможное – машина взяла курс на ближайший аэропорт в Су-Сити. Из-за повреждений, полученных при разрушении хвостового двигателя, скорость при посадке было невозможно снизить – при норме в 250 км/ч она составляла около 440 км/ч, а вертикальная скорость снижения превышала нормальную в семь раз. При посадке на полосу правое крыло зацепило землю, самолет перевернулся и загорелся. Из находившихся на борту 296 человек 111 погибли. Остальные 185 человек были спасены благодаря оперативным и слаженным действиям членов экипажа и инструктора (действовавшими в полном соответствии со стандартами CRM), а также подоспевшим пожарным и спасателям. Вот что вспоминал впоследствии командир Хайнес:


Рекомендуем почитать
От батутов до попкорна – 2. 100 дел ФАС России против малого и среднего бизнеса

Эта книга – продолжение первой части, вышедшей в 2015 г. Во второй части анализируются 100 дел ФАС России против малого и среднего бизнеса за 2016—2018 гг. Несмотря на принятие 3.07.2016 закона об «иммунитетах» для малого бизнеса от антимонопольного контроля, подходы ФАС изменились незначительно. По основным объектом преследования остаются н самые крупные игроки на рынке. В книге предлагается реформа антимонопольного регулирования, предусматривающая полное прекращение преследования МСП.


Варгань, кропай, марай и пробуй

Нейробиолог Шрини Пиллэй, опираясь на последние исследования мозга, примеры из спорта и бизнеса и истории из своей психологической практики, бросает вызов традиционному подходу к продуктивности. Вместо внимания и сосредоточенности он предлагает специально «расфокусироваться», чтобы стимулировать креативность, развить память, увеличить продуктивность и двигаться к целям. На русском языке публикуется впервые.


Автоматический покупатель

Сразу после выхода в свет эта книга заняла первые места на Amazon среди книг по маркетингу и клиентскому сервису. Формирование источника регулярной выручки для компании – важная задача каждого предпринимателя. Благодаря разнообразию разновидностей бизнес-моделей на основе подписки для каждой отрасли можно найти подходящий вариант. Подписчики в любом случае намного ценнее для компании, чем обычные покупатели. Эта книга для всех, кто хочет построить бизнес-модель, приносящую регулярную прибыль. На русском языке публикуется впервые.


Отношение определяет результат

В бизнесе да и в жизни уже не так важно, что именно вы делаете. Гораздо важнее то, как вы это делаете. Дов Сайдман, основатель и CEO компании LRN, на страницах своей книги убедительно доказывает: моральные «факторы», прежде считавшиеся «факультативными», определяют сегодня ваш успех. Только ориентируясь на нравственные ценности, выстраивая отношения на основании доверия и заботясь о собственной репутации, вы сможете обойти конкурентов и преуспеть в бизнесе и в жизни. Эта книга будет полезна владельцам компаний, руководителям и менеджерам, которые заботятся не только о прибыли, но и о том, какое наследство они оставят своим детям.


Монетизация инноваций. Как успешные компании создают продукт вокруг цены

Инновации являются важнейшим фактором роста. Сегодня, более чем когда-либо, компании должны внедрять инновации, чтобы выжить. Но успешные инновации – это очень непростая задача. Авторы – партнеры всемирно известной консалтинговой компании Simon-Kucher & Partners Strategy & Marketing Consultants знают о чем говорят. Георг Таке – ее генеральный директор, а Мадхаван Рамануджам – партнер в Сан-Франциско. Simon-Kucher & Partners – глобальная консалтинговая компания, насчитывающая 900 профессионалов в 33 офисах по всему миру.


Аттестация персонала – путь к взаимопониманию

«Шпаргалки для менеджеров» – это ваши «карманные консультанты» в решении самых разных проблем деловой, да и повседневной жизни. Ничего лишнего – только самое главное!Аттестация персонала – важнейший этап в работе менеджера, который стремится к взаимопониманию и эффективному сотрудничеству с подчиненными. Здесь вы найдете практические советы о том, как проводить собеседование, выносить объективную оценку и способствовать профессиональному росту сотрудников.