Кости: внутри и снаружи - [38]

* * *

Во второй половине XIX века череда удивительных событий коренным образом изменила подход к лечению переломов. Эти достижения заслуживают нашего внимания. Во-первых, открытие и применение на практике общей анестезии позволило проводить операции более скрупулезно и филигранно – быть самым быстрым хирургом уже не означало быть самым лучшим. Во-вторых, расширились знания о бактериях, появились средства борьбы с инфекциями в операционной, и хирургические операции перестали нести угрозу для жизни. В-третьих, благодаря открытию и использованию рентгеновских лучей врачи впервые увидели точную конфигурацию переломов и вывихов и смогли грамотно планировать лечение.

Несмотря на все эти успехи, первые попытки закрепить фрагменты кости проволокой, металлическими пластинками и винтами провалились. Часто эти приспособления делали в столярных и металлообрабатывающих мастерских, и никто не задумывался о том, что они могут быть несовместимы с солоноватой жидкостью под нашей водонепроницаемой кожей: металл начинал ржаветь раньше, чем заживал перелом, организм возмущенно отторгал инородное тело, а иногда и саму кость. Ученые пробовали различные стержни, пластинки и винты из слоновой кости. Организм пациента переносил этот материал лучше, но слоновая кость оказалась слишком хрупкой и непрактичной – слонам крупно повезло.

Проблему решила нержавеющая сталь. В первые десятилетия XX века металлурги довели этот прочный и устойчивый к коррозии металл до совершенства, и ортопеды начали применять его в своих целях. Штифты из нержавейки вставляли в центральную полость сломанной кости, чтобы укрепить ее изнутри. Такие стержни бывают разных размеров – тонкие, как спичка, что полезно при стабилизации переломов кисти и стопы, или толстые, как карандаш, но в полтора раза длиннее, чтобы стабилизировать более длинные кости.

Примерно тогда же в Германии Герхард Кюнчер придумал «гвоздь» для внутренней фиксации переломов бедренной кости. Имплантат в поперечнике имел форму трилистника: это придавало ему необходимую жесткость, чтобы надежно закрепить перелом, одновременно «гвоздь» сохранял свою пластичность, позволявшую забить его через слегка искривленный центральный канал. В США с методом Кюнчера познакомились лишь после того, как из немецкого плена начали возвращаться американские летчики, прошедшие в Германии лечение, – «гвозди Кюнчера» были видны у них на рентгеновских снимках. Это принципиально изменило ситуацию. Прежде человеку, получившему перелом бедра, вворачивали стержень сквозь кость рядом с коленом. Этот стержень выходил через кожу с обеих сторон конечности и с помощью системы блоков и канатов соединялся с грузом, который висел с торца кровати. Такое положение больного помогало стабилизировать взаимное расположение концов кости, но для восстановления требовалось провести на больничной койке полтора месяца[39]. За это время сломанная кость приобретала достаточную прочность, и можно было наложить на перелом гипсовую повязку от подмышек до пальцев ног. Пациент еще шесть недель передвигался на костылях, и только после этого гипс снимали.

Не менее интересна история эволюции пластин и винтов, которыми сломанные кости скрепляли на поверхности, а не в центральном канале. Ортопеды-новаторы стали обездвиживать место перелома, сохраняя надежное кровоснабжение конечности. Они смогли осуществить это, опираясь на успехи в изучении биологии заживления костной ткани. Необычность современных ортопедических устройств просто поражает. Первые удачные экземпляры пластин и винтов изготавливали из нержавеющей стали. Сейчас их делают из титана. Этот материал так же устойчив к коррозии, но обладает еще одним полезным для ортопедии свойством. Если пластина мягкая и гнется как резина, она не даст никакой стабильности. Если она будет совсем жесткая – например, как лезвие ножа, – перелом станет абсолютно неподвижным, и кристаллы гидроксиапатита в этом месте не получат механической стимуляции и не будут генерировать пьезоэлектричество. Без сигналов к действию режущие конусы не смогут перестроить и укрепить кость. Пока нагрузку берет на себя пластина, все идет хорошо. Но когда пластину снимут, отправленные в отпуск конусы не успеют среагировать на призыв вернуться к работе. Слабая кость снова сломается. Чрезмерную защиту режущих конусов принято называть экранированием напряжений. Применение титана для фиксации перелома позволяет смягчить этот эффект, поскольку титановая пластина держит перелом не так жестко, как пластина из нержавейки. Цель процедуры – тем или иным способом стабилизировать концы кости ровно настолько, чтобы они находились в правильном положении, но при этом сохраняли некоторую подвижность на микроскопическом уровне, поддерживая работу режущих конусов.

Изначально все пластины из нержавеющей стали были прямые (более простые в изготовлении) и толстые (прочные, но массивные). Это не мешает, если кость тоже прямая, а мышц и кожи хватает, чтобы закрыть разрез после установки столь объемного предмета. Так бывает не всегда. Теперь их делают самых разных форм, кривизны, толщины и ширины – можно подобрать подходящую пластину для любых надобностей. Есть несколько размеров пластин с S-образными изгибами и плавными поворотами, которые идеальны для правой ключицы, есть их зеркальные отражения для левой ключицы. Для переломов в других местах такие пластины бесполезны – если взглянуть на них, кажется, что они провели целый час в измельчителе отходов, настолько они изогнуты.