Конспект лекций по туберкулезу - [34]

Пороговые значения для определения устойчивости: для изониазида – 1 мкг/мл, для рифампицина – 20 мкг/мл, для стрептомицина – 10 мкг/мл, для канамицина – 30 мкг/мл, для виомицина – 30 мкг/мл, для этамбутола – 5 мкг/мл, для этионамида и протионамида – 30 мкг/мл, для циклосерина – 50 мкг/мл, для ПАСК – 10 мкг/мл, для тиоацетазона – 2 мкг/мл;

4) в настоящее время разработаны коммерческие тестовые системы для определения чувствительности in vitro, основанные на методах диффузии и разведения (bioMeriex, Франция; Roche Diagnostics, Швейцария; Giles Scentific, США и др.). Эти тесты в России пока практически недоступны. Многие современные коммерческие тесты используют также ДНК-полимеразный метод (полимеразную цепную реакцию, ПЦР-метод), позволяющий обнаруживать в исследуемом материале буквально считанные микобактерий (10 – 1000 особей) путем идентификации участка ДНК и его многократного повторения (амплификации). Результат исследования может быть получен в течение 2 ч. Несмотря на то что уже имеются коммерческие тест-системы Amplicor и Genprobe, пока широкого распространения ПЦР-метод еще не получил.

В настоящее время происходит изменение системы выявления и лечения туберкулеза. Реальную помощь предлагает фонд Сороса. Его сотрудники провели экономический анализ существующих программ. По их данным стоимость выявления одного больного при проведении массовых обследований посредством флюорографии составляет около 4000 долл., а бактериологически с применением мазка – 1500 долл. Эти цифры обосновывают рациональность внедрения DOTS в условиях сложной экономической ситуации.

Вопрос 28. Выявление туберкулеза при обращении к врачу общей практики

Разнообразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х г. ХХ в. Г. Р. Рубинштейн оценивал расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких как 35–45 % случаев, то в 1998 г. А. Г. Хоменко также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34–40 %. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика.

По данным А. Г. Чучалина, в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случая пневмонии на 100 тыс. населения, при этом ошибки при дифференциации пневмоний от других воспалительных заболеваний легких составляют более 30 % случаев. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20 % больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2–3 недели заболевания, а у остальных 80 % – в сроки от 1 до 3 месяцев.

Основными причинами диагностических ошибок туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети являются:

1) неполный фтизиатрический анамнез, связанный с недостаточной настороженностью в отношении туберкулеза;

2) неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза легких в современных эпидемических условиях;

3) неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких и отсутствие рентгенологического контроля через 7 – 10 дней лечения пневмонии;

4) отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) по Цилю – Нильсену;

5) обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала;

6) тяжелая сопутствующая патология.

Наибольшее число диагностических ошибок отмечается при инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.

Врачи общей практики недостаточно знакомы с тем, что в современных эпидемических условиях туберкулез легких в большинстве случаев начинается остро или подостро, когда на первый план выступают симптомы интоксикации и грудные проявления заболевания. Действительно, в таких случаях установить правильный диагноз в короткое время и без специальных исследований бывает сложно. Однако даже в столь непростой ситуации врач общей практики в первую очередь терапевт может и должен быстро диагностировать туберкулез. Для этого необходимо, чтобы врач при общении с каждым больным пневмонией был насторожен в отношении туберкулеза, тогда он совсем иначе будет собирать анамнез, осматривать больного, планировать его обследование с обязательным использованием современных методов диагностики (лучевых, микробиологических, бронхологических и др.).

Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких.

Важнейшие симптомы, которые являются наиболее характерными для туберкулеза легких:

1) кашель более 3 недель с выделением мокроты и без нее;

2) кровохарканье;

3) боли в грудной клетке;

4) субфебрильная или фебрильная температура тела;

5) ночная потливость;

6) потеря массы тела;

7) патологические изменения на рентгенограмме.

В сложившейся эпидемиологической ситуации все большее значение для своевременного выявления туберкулеза приобретает фтизиатрическая настороженность медицинских работников. В общей практике дифференцировать с туберкулезом необходимо лимфаденопатии средостения (у молодых людей), плевриты, поражение I, II и VI сегментов легких и диссеминированные процессы. Особое внимание должно быть уделено неблагополучным в социальном плане пациентам, а также лицам, вернувшимся из исправительно-трудовых учреждений. В 1997 г. в Приказе Минздрава РФ № 171, подготовленном по опыту работы Томской области, говорится: «Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 недель и более, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должны быть проведены 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циля – Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки». Здесь следует подчеркнуть, что такое лучевое обследование, как рентгеноскопия, нельзя применять без особых показаний для раннего выявления туберкулеза. Больной в этом случае получает большую дозу облучения, а информативность достаточно низка, отсутствует фиксация изображения, т. е. документ, который можно использовать в сравнении или при консультациях. Рентгеноскопию, особенно ее современный низкодозный вариант, используют при плевральных и внутриполостных манипуляциях.