Конспект лекций по туберкулезу - [29]

Диагностика

Измерение величины внутриплеврального давления позволяет уточнить степень выраженности клапанного механизма или констатировать закрытый или открытый спонтанный пневмоторакс. Наиболее надежным ориентиром для определения лечебной тактики является общее состояние больного и физикальные данные. Необходимо особенно внимательно оценивать анамнез и результаты осмотра, перкуссии и аускультации.

Анамнез страдающего спонтанным пневмотораксом имеет 3 отличительные особенности. Во-первых, у совершенно здорового человека или на фоне стабильно удовлетворительного состояния хронического больного (туберкулезом, бронхитом и др.) внезапно появляются боли в боку и одышка. Во-вторых, выявляется связь неотложного состояния с физической нагрузкой или сильным кашлем, так как при этом резко повышается давление воздуха в дыхательных путях и срабатывает пусковой механизм разрыва стенки буллы. В-третьих, часто удастся проследить постепенное или быстрое нарастание дыхательной недостаточности и других проявлений клапанного пневмоторакса.

В случае сомнительного диагноза производят плевральную пункцию для окончательного подтверждения диагноза и одновременно оказывают неотложную помощь. Во всех случаях плевральной пункции проводят манометрию с измерением внутриплеврального давления. При этом давление от +1 см водяного столба и выше подтверждает диагноз клапанного пневмоторакса, от – 1 до – 12 см водяного столба не противоречит диагнозу закрытого пневмоторакса, давление около 0 на вдохе и выдохе характерно для открытого пневмоторакса.

Наиболее информативным методом диагностики является рентгенологическое обследование: выявляют коллабированное легкое, уровень жидкости или его отсутствие, смещение средостения.

Лечение

Во всех случаях спонтанного пневмоторакса больные госпитализируются. При удовлетворительном состоянии (закрытом пневмотораксе) целесообразно назначить антибиотики для профилактики плеврита и в течение 1–2 суток произвести плевральную пункцию с полным удалением воздуха и расправлением легкого. Плевральную пункцию лучше произвести с аспирацией воздуха вакуум-насосом через банку Боброва, не следует ожидать самопроизвольного рассасывания воздуха, так как сроки рассасывания длительные, сохраняется опасность развития плеврита и задерживается выздоровление. После пункции на следующий день рентгенологически контролируют степень расправления легкого и при необходимости производят повторную плевральную пункцию.

При клапанном и открытом пневмотораксах больной нуждается в экстренном вмешательстве. Сначала производят плевральную пункцию, что дает полную уверенность в диагнозе, аспирируют по возможности полностью воздух. В результате состояние больно на глазах улучшается. Однако если ограничиться только плевральной пункцией, состояние пациента вновь ухудшается. Поэтому вместе с плевральной пункцией целесообразно произвести дренирование плевральной полости: рекомендуется сначала произвести плевральную пункцию и, убедившись окончательно в диагнозе, произвести местную анестезию тканей межьреберья 5 – 10 мл 0,5 %-ного раствора новокаина, рассечь скальпелем кожу на протяжении 0,5–1 см и затем проникнуть в плевральную полость кровоостанавливающим зажимом и другим инструментом, раздвигая ткани тупо, вращательными движениями инструмента. Сделанное в грудной клетке отверстие тупо расширяют и вводят в плевральную полость дренажную трубку, предварительно кососрезанную, и скошенный конец захватывают инструментом для введения. После введения дренажной трубки ее необходимо прикрепить к коже, обвязав трубку ниткой с прошиванием кожи. Налаживают подводный дренаж по Бюлау или активную аспирацию. Технически дренирование плевральной полости осуществляется с помощью троакара.

В случае замедленного расправления легкого после дренирования через 3–4 дня необходимо перевести больного в легочно-хирургическое отделение для оперативного лечения или провести повторное дренирование. Длительное сохранение дренажной трубки на одном месте нежелательно, так как это приводит к разгерметизации плевральной полости и формированию торакального свища. В таких случаях применяют оперативное лечение в сроки 3–7 дней, когда еще не развилась эмпиема плевры. Настоятельны показания к операции в том случае, если подозревается перфорация туберкулезной каверны, так как в этих случаях рано развивается туберкулезная эмпиема плевры и возникают большие трудности в дальнейшем лечении.

Вопрос 24. Методы диагностики туберкулеза

1. Выявление новых случаев туберкулеза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулез. Остановимся на большинстве известных способов диагностики туберкулеза.

Микробиологическая диагностика туберкулеза осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим, биологическим, серологическими, молекулярно-генетическими методами в соответствии с «Методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулезе» Минздрава РФ. Бактериоскопический метод достаточно прост в исполнении в условиях лаборатории. Его преимущество – быстрота выполнения. Но он имеет ориентировочное значение, так как бактерии могут быть выявлены или только при их большом количестве в исследуемом материале, или возбудитель туберкулеза неотличим от других микобактерий. Бактериологическое исследование, несмотря на свою длительность, является основным методом диагностики туберкулеза. Материал для исследования будет определяться клинической формой болезни, если это туберкулез легких – мокрота, при туберкулезе почек – моча. Этот метод используется для диагностики туберкулеза в том случае, если трудно выделить возбудителя при бактериологическом исследовании, чаще при туберкулезе почек.