Конспект лекций по туберкулезу - [16]

Лабораторные данные

В мокроте обнаруживаются туберкулезные микобактерии. Красная кровь не изменена; лейкоцитоза нет, в лейкоцитарной формуле отсутствуют эозинофилы, резко снижено количество лимфоцитов, ускорена СОЭ до 50–60 мм/ч.

Рентгенологические данные

Рентгенологически определяется интенсивное затемнение доли, негомогенное со множественными просветлениями (участками распада), долевая граница размыта за счет большого количества очагов в прилежащих отделах другой доли легкого.

Лечение

Назначают до 4 противотуберкулезных препарата. Возможно присоединение кортикостероидных гормонов.

Вопрос 13. Клинические формы вторичного туберкулеза

1. Туберкулемы возникают у физически крепких людей при сниженной вирулетности и патогенности туберкулезной инфекции и повышенной резистентности организма человека к возбудителю туберкулеза. Поэтому формирование туберкулем часто происходит без клинических проявлений. В таких случаях они обнаруживаются при профилактических флюорографических осмотрах. По клиническому течению туберкулемы могут быть стабильными (стационарными), прогрессирующими и регрессирующими. У большинства больших течение туберкулем доброкачественное со стабильной клинико-рентгенологической картиной или редкими обострениями без признаков рентгенологического прогрессирования. У таких больных самочувствие вполне удовлетворительнее, трудоспособность не нарушена. У 10–25 % больных процесс прогрессивен, что сопровождается ухудшением состояния, признаками интоксикации, локальными симптомами, бактериовыделением. Физикальные методы исследования у больных туберкулемами не выявляют патологии. Только при туберкулемах крупных размеров можно уловить укорочение перкуторного звука и измененный характер дыхания (жесткое, бронхиальное, шум трения плевры). В фазу распада можно услышать скудное количество мелкопузырчатых влажных хрипов.

Лабораторные данные

В гемограмме большинства больных туберкулемами патологии не отмечается. У 20 % больных главным образом при наклонности к прогрессированию процесса могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.

Туберкулез бронхов у больных туберкулемами встречается редко, так как специфические изменения в бронхах локализуются обычно в непосредственной близости от туберкулемы, на уровне впадения их в полость распада. При бронхоскопии выявить такие изменения не представляется возможным.

Обнаружение возбудителя туберкулеза в мокроте у больных туберкулемами зависит главным образом от фазы распада. При туберкулемах в фазе распада МБТ обнаруживается в 80–90 % случаев, без распада – в 30–45 %.

Рентгенологические данные

Рентгенологически туберкулема представляет собой участок затемнения более 1 см в диаметре с четкими контурами. Такую тень называют фокусной. У 75 % больных обнаруживаются единичные туберкулемы, у 25 % – множественные. По величине различают мелкие туберкулемы (1–2 см в диаметре), средние (2–4 см) и крупные (4 см и более). Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаще в правом (55 %), реже – в левом (45 %) легком. Обычно туберкулемы локализуются в I, II, VI сегментах. Форма туберкулем округлая или овальная. Структура тени может быть однородная, но чаще неоднородная за счет участков просветления, включения очагов, кальцинатов. В туберкулемах часто наблюдается эксцентричный, реже – центральный или множественный распад. Полость распада обычно бывает щелевидной, серповидной или овальной формы. При возникновении распада от туберкулемы к корню легкого может определяться так называемая дорожка в виде линейных теней за счет периваскулярного и перибронхиального воспаления. Контуры туберкулемы четкие, большей частью гладкие, реже – фестончатые (при конгломератном типе). Вокруг туберкулемы обнаруживаются единичные или множественные очаговые тени, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные наложения.

Рентгенологически прогрессирование может проявляться увеличением размеров туберкулем, возникновением распада, появлением очагов обсеменения. Регрессирующее течение туберкулем имеет следующие варианты: 1) уменьшение в размерах; 2) исчезновение туберкулем путем дробления (фрагментации) на очаги; 3) исчезновение туберкулем в результате отторжения казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости. При этом необходимо отметить, что казеоз никогда полностью не рассасываются, для них возможен только первый вариант регресса – уменьшение в размерах, в связи с чем больных казеомами оперируют через 2–4 месяца от начала лечения. У больных с туберкулемами инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулемами возможно рассасывание процесса, поэтому выход на операцию решается в более поздние сроки (до 6 месяцев лечения).

Лечение

Лечение больных туберкулемами строится на общих принципах комплексной терапии. Препаратом выбора является этамбутол, так как в эксперименте достигнута фрагментация туберкулем на очаги при его применении. Химиотерапия проводится сочетанием препаратов и средств, повышающих проницаемость тканей. В период химиотерапии следует определить необходимость хирургического лечения. Операция показана больным с крупными туберкулемами (4 см и более), при сохранении распада и бактериовыделения через 4–6 месяцев терапии, при затрудненной дифференциации туберкулемы и опухоли легкого.