Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [44]
В соответствии с таким дифференцированным пониманием компенсации в клинической практике социальной реадаптации психически больных и восстановления их трудоспособности необходимо разграничивать два типа принципиально различного восстановления функций.
Восстановление функций за счет регрессии болезненных явлений, свойственных активному процессу в острой и подострой (хронической) стадии и действия защитных механизмов.
Восстановление функций за счет компенсации дефекта, остающегося в стадии ремиссии, в постпроцессуальном и резидуальном периоде.
Нередко приходится наблюдать, как понятием «компенсация» определяется процесс регрессии проявлений активного процесса. Компенсация, т. е. восстановление функций, на основании их перестройки и, в частности, восстановление трудоспособности в остром и подостром периоде, как правило, не удается и осуществляется лишь тогда, когда заканчиваются явления активного периода болезни.
Это различие, с одной стороны, явлений регрессии торможения в остром и подостром периоде и, с другой — выявления дефекта с высвобождением компенсаторных механизмов в резидуальном и постпроцессульном периоде очень точно показали И. П. Павлов для травматической болезни (1927), А. Г. Иванов-Смоленский — для шизофрении (1933). А. Р. Лурия также возражал (1948) против того, чтобы употреблять термин «компенсация» для процессов восстановления функций в результате снятия торможения с систем, находящихся в состоянии временного угнетения.
К. Гольдштейн в процессе длительной восстановительной работы строго разграничивал болезнь в острой стадии процесса, с одной стороны, и механизмы компенсации постпсихотических дефектов психики — с другой.
Компенсация как частный случай приспособления живых организмов к новым условиям существования — это прежде всего функциональная перестройка, в процессе которой происходят усиление и тренировка одних и качественное изменение других функций, а также изменяется соотношение между сохранившимися и нарушенными функциями организма.
Анатомо-гистологическое выражение компенсаторных процессов в центральной нервной системе последовательно не изучалось. Исследуя процессы функциональной компенсации в головном мозгу, И. П. Павлов высказал предположение, что при повреждениях центральных частей («ядер») анализаторов морфологической основой образования новых условных связей взамен утраченных являются рассеянные в больших полушариях периферические элементы.
Физиологические закономерности компенсации дефектов психики, «частная физиология компенсаторных образований», по определению П. К. Анохина, еще неясны. Но сформулированные им «общие принципы компенсации», т. е. такие физиологические закономерности, которые являются общими для нарушений любого органа, находят здесь полное применение. К ним относятся: а) принцип сигнализации дефекта; б) принцип прогрессивной мобилизации запасных компенсаторных механизмов целого организма; в) принцип обратного афферентирования отдельных этапов восстановления нарушенных функций; г) принцип санкционирующей афферентации; д) принцип относительной неустойчивости компенсаторной функции.
Эти общие принципы компенсации применены и к частным случаям компенсации дефектов психики, связанных с нарушениями деятельности головного мозга. Если компенсация нарушений функций внутренних органов может быть в некоторых случаях и автоматической, то никакая «сигнализация дефекта», никакое «обратное афферентирование отдельных этапов восстановления», никакая «санкционирующая афферентация», закрепляющая новый динамический стереотип как наиболее выгодный для компенсации дефекта психики, не могут быть осуществлены без участия коры, без участия сознательной деятельности.
Это подтверждается в весьма многочисленных работах наших отечественных физиологов, невропатологов, психологов (К. М. Быков, Э. Я. Асратян, А. И. Леонтьев, С. И. Геллерштейн, Л. Г. Членов и др.). Теперь не вызывает сомнения, что восстановление нарушенных, до того бывших автоматизированными, двигательных функций происходит за счет включения более высоких уровней координации движений, новых систем сенсорного контроля, за счет тренировки и включения высшей активности личности человека. Также и компенсация дефектов зрения (М. И. Земцова), речи, синдромов агнозии, апраксии (В. М. Коган) не сводима к автоматическому замещению. В. М. Коган утверждает, что «никакая компенсация невозможна без осознанного отношения к своему дефекту». Только осознание дефекта и активность личности обусловливают возможность коррекции деятельности поврежденного анализатора.
Естественно, что по сравнению с моторной и сенсорной деятельностью функциональные системы, в которых представлены психические проявления, крайне сложны и выступают в множественных связях. «Чем сложнее психическая функция, тем обширнее ее локализация» (А. М. Гринштейн). Связь психических функций с обширными комплексами динамических структур, зависимость каждой психической функции от координированных в своей деятельности многих функциональных систем с очень обширной многоэтажной динамической локализацией создают необычайно богатые возможности компенсации в коре головного мозга. Эти возможности в высшей нервной деятельности у человека значительно возрастают вследствие наличия второй сигнальной системы, обеспечивающей регулирующее и направляющее влияние обобщенного исторического и индивидуального опыта на развитие компенсаторных образований.
