Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении - [42]

Последующие 10 лет больная не работает: ее уже знают во всех парках Москвы и на работу не берут. Живет одна. Периодически работает в дневном стационаре при диспансере. Два раза была по году в колонии, так как себя обслужить в быту не может. От помещения в дом инвалидов отказывается.

У этой больной не вызывает сомнения диагноз шизофрении, так же как и наступившая после второго приступа шизофрении длительная ремиссия с дефектом, в структуре которого главное место занимают изменения личности и расстройства мышления: контакт с людьми затруднен, эмоциональные связи с родными и товарищами утрачены, культурные навыки стираются, интересы сужены, продуктивность мышления нарушается паралогичностью и резонерством, сознание болезни, критика к своему снижению и к своему поведению отсутствуют. И тем не менее, вопреки тяжелому дефекту, больная все время стремится к работе. Это можно объяснить сохранившейся активностью, положительными трудовыми установками на «связь с жизнью и людьми», убежденностью в том, что эта связь может быть установлена только через общественно полезный труд. В итоге образовалась сверхценная фиксация на профессии водителя троллейбуса как единственной, открывающей дорогу к жизни.

Установка на работу водителем осуществляется больной с необычайным упорством и почти паранояльной убежденностью. Отсутствие критики к своему поведению, к своим недостаткам и неспособность считаться с критическими замечаниями окружающих при абсолютной уверенности в правильности своих ошибочных суждений объясняет невозможность корригировать эту узкую зафиксировавшуюся профессиональную установку и обусловливает фактическую непригодность больной к этой работе.

Может возникнуть вопрос, не идет ли в данном случае речь о хронически текущей параноидной форме шизофрении с обычной картиной исходного параноидного слабоумия и нелепой бредовой установкой на работу водителя. Но такому толкованию противоречит явно приступообразное течение болезни с 25-летней ремиссией с дефектом после второго приступа. Во время этой ремиссии не было сколько-нибудь явных проявлений активного процесса: ни симптомов психического автоматизма или галлюцинаторных переживаний, ни нарастания или появления новых симптомов дефекта, ни сколько-нибудь выраженных периодов депрессии, ступора или возбуждения.

Что касается сверхценной идеи, достигающей степени бредовой убежденности, то появление ее нельзя объяснить движением процесса: мысль о призвании к работе водителя троллейбуса не была результатом бредовых идей острого периода. Она развивалась постепенно в результате упорного и в основном положительного стремления больной вернуться к труду и быть общественно полезной.

Для экспертизы этот случай представляется очень нелегким, хотя в некоторой степени и типичным. Патологическое развитие по типу сверхценных идей вопреки глубокому дефекту позволяет больной некоторое время удерживаться на работе водителя. И в годы войны, когда больная успешно кончила курсы и получила хорошую характеристику, врачи не имели основания препятствовать больной, поскольку активная установка больной на помощь людям и заботу о них при хорошей квалификации исключала возможность грубых ошибок. Но затем в 1945–1946 и 1947–1948 гг. тяжесть дефекта и аутистически некритическая установка создали конфликтную ситуацию, привели к сутяжному поведению. Так, вмешательство врачей стало необходимым: тяжесть дефекта и жесткая избирательность установки больной на противопоказанную в этих условиях работу водителя с необходимостью стационировать больную, по существу беспомощную в организации своего быта, давали основание констатировать II группу инвалидности.

Но полная нетрудоспособность больных с патологическим развитием личности констатируется нечасто. Это бывает только при наличии выраженных проявлений дефекта, грубых изменений личности. У большинства больных патологическое развитие личности приводит только к снижению трудоспособности. В тех случаях, когда происходит истерическое, астеническое или ипохондрическое развитие личности, профессиональная возможность больных снижается и приходится констатировать инвалидность III группы, помогая больным в трудоустройстве, которое в таких случаях имеет терапевтическое значение. При сверхценном и паранояльном развитии, иногда даже при относительной сохранности больного, выявляется патологическая направленность больного на какой-либо один вид труда. Если этот вид труда почему-либо оказывается недоступным больному, то такая узкая направленность делает его фактически нетрудоспособным, даже если он по своему состоянию может выполнять работу в какой-либо другой профессии. Таких больных приходится признавать нетрудоспособными до того времени, пока не выявится готовность их примириться с невозможностью работать в избранной по сверхценным или паранояльным мотивам профессии. Мы неоднократно наблюдали, что патологическое развитие оказывается результатом отсутствия необходимой помощи в трудоустройстве и организации труда, результатом чрезмерного долгого пребывания инвалида в обстановке пассивности, безделья и т. д. Патологические образования этого типа очень часто дают значительное улучшение и переходят в стадию трудовой компенсации, если больной встречает соответствующую его состоянию и своевременную активную поддержку в трудоустройстве. Показательна в этом отношении судьба одной нашей больной, которая на 30-м году болезни после 15-летнего пребывания в психиатрических больницах и в доме инвалидов обучилась новой профессии и удачно работала в специальном цехе для больных шизофренией по раскраске детских игрушек.