Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [85]

. В этих случаях однократное возникновение в условиях эмоционального стресса выраженной перистальтики кишечника, проявляющейся громким урчанием, метеоризмом, иногда позывами на отхождение газов или дефекацию, в дальнейшем фиксируется по механизму условного рефлекса – и у больных развивается состояние тревожного ожидания повторения указанных расстройств в самых неподходящих ситуациях. Это, по существу, невинное нарушение нередко является источником тяжелых переживаний для больного, затрудняющим его общение с незнакомыми людьми, посещение общественных мест и пр. Продолжающиеся кишечные кризы во многих случаях приводят к развитию навязчивого страха. В симптомокомплекс кишечных кризов включаются и чувствительные расстройства, проявляющиеся во внезапно возникающих болях или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых больными как спазмы. В тех случаях, когда кишечные кризы сопровождаются нарушениями мышления, выходящими за пределы фиксированных и навязчивых идей и приближающимися по своей структуре к сверхценным паранойяльным образованиям, следует рассматривать этот синдром как дисморфофобию в рамках психопатий и психозов.

Невротические расстройства мочевыделения

Больные с невротическими расстройствами мочеиспускания, выступающими в качестве основных клинических проявлений, реже попадают на прием к ВОП и чаще лечатся под наблюдением урологов, обычно с диагнозами «раздраженный мочевой пузырь», «цисталгия», «неврогенный мочевой пузырь».

Невротические нарушения мочеиспускания протекают в виде двух основных вариантов:

• по типу частых и императивных позывов на мочеиспускание, особенно в многолюдных местах (преимущественно у женщин);

• по типу затруднения или задержки мочеиспускания в присутствии посторонних (преимущественно у мужчин).

Такие варианты нарушения функции мочевыделения, как неудержание мочи, особенно при резком физическом напряжении, кашле, чихании, смехе и др., острая многочасовая задержка мочи с картиной «пареза» мочевого пузыря, полиурия в результате полидипсии, имитирующая несахарный диабет, обычно редко наблюдаемая при неврозах, встречаются у больных с другими формами нервно-психических расстройств: невротической фиксацией органической патологии, психопатическими реакциями, в структуре реактивной и скрытой эндогенной депрессии и др.

Поллакиурия – учащенное (несколько раз в час), в ряде случаев болезненное мочеиспускание с императивными позывами, наблюдаемое в урологической практике в качестве ведущего симптома острых и хронических заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы и задней уретры, встречается также при неврозах. Обычно толчком к развитию этого расстройства на фоне эмоционального напряжения является переохлаждение, острый шеечный цистит, половое перевозбуждение, временное употребление мочегонных средств, которые сочетаются с невозможностью по тем или иным соображениям, чаще нравственно-этического характера, своевременно опорожнить мочевой пузырь и в связи с этим с пережитым однажды интенсивным страхом не удержать мочу в общественном месте (транспорт, заседание и т. п.).

При внимательном ознакомлении с жалобами больных и историей развития заболевания выясняется, что речь идет не столько о дизурических явлениях как таковых, сколько о появлении их в связи с зафиксированным тревожным ожиданием и страхом не удержать мочу «на людях». Это подтверждается тем, что отвлечение внимания, нахождение в помещении с расположенным рядом туалетом, когда ничто не мешает в любой момент воспользоваться им со всеми удобствами, и, как правило, сон прерывают поллакиурию у таких пациентов.

Напротив, необходимость пользоваться общественным транспортом продолжительное время, особенно в часы пик, условия труда и быта, когда нельзя свободно, не привлекая внимания сотрудников и гостей, отлучиться из помещения в туалет, доставляют больным многочисленные страдания, вызывая и усиливая неприятные ощущения в области промежности и мочевого пузыря, а также императивные позывы опорожнить его. При установлении хорошего психотерапевтического контакта больной, с горькой иронией признается, что ему известны места расположения всех общественных туалетов по пути следования по городу, все пустыри, новостройки, все проходные дворы, парки и скверы.

Однако прежде чем попасть к психотерапевту, такой больной неоднократно побывает у ВОП и урологов, где жалобы его звучат по-иному и акцентированы на телесных сенсациях, мучительных ощущениях в урогенитальной области – следствии какого-то серьезного урологического заболевания, по мнению пациента, доставляющего ему столько неприятностей социально-психологического порядка. За это время больной проходит многочисленные обследования в амбулаторных и стационарных условиях, которые не подтверждают органической природы расстройства, но тем не менее, обычно с диагнозом «раздраженный мочевой пузырь», или чаще – «неврогенный мочевой пузырь», он долгие месяцы и годы получает антибактериальную, противовоспалительную терапию.

Страдая от навязчивого страха не удержать мочу в общественном месте и опозориться, сопровождаемого императивными позывами к мочеиспусканию, больной вырабатывает защитный стереотип поведения, заключающийся в первую очередь в режиме физиологических отправлений. Перед каждым выходом из дома, помещений производственного или культурно-массового назначения (последние больной посещает весьма неохотно и только если ему доподлинно известно, что там можно сходить в туалет) он обязательно еще раз опорожнит мочевой пузырь, хотя, может быть, совсем недавно, буквально несколько минут назад, уже делал это. Характерно, что подобные профилактические меры не избавляют больного неврозом от соответствующих ощущений и страха перед дорогой, транспортом и т. п. В ситуации, когда нельзя воспользоваться туалетом, системные невротические расстройства мочевыделения сопровождаются гипергидрозом, лабильностью пульса и артериального давления, головокружением, парестезией в области конечностей, иногда субфебрилитетом, подчас принимающим пароксизмальный характер.