Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [79]

Астенический синдром. При неврозах характеризуется прежде всего следующей триадой болезненных нарушений: собственно астенией, вегетативными проявлениями, в том числе головной болью, расстройствами сна. Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имеющаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее целенаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности остается незавершенным. Противоположная форма астении – гипостеническая – отличается прежде всего более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. У больных снижается работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми. Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.

Выше перечислены невротические синдромы преимущественно психопатологического характера. С учетом клинического патоморфоза неврозов для ВОП большое значение приобретает своевременная дифференциальная диагностика соматовегетативных расстройств при неврозах.

Вегетативные нарушения в клинике неврозов проявляются в виде вегетативной дистонии и кризов. При вегетативной дистонии нарушения носят симпатический, парасимпатический либо смешанный характер.

При симпатикотонии отмечаются следующие симптомы:

• учащение пульса;

• повышение артериального давления;

• бледность и сухость кожных покровов;

• уменьшение саливации;

• сухость во рту;

• усиление пиломоторного рефлекса («гусиная кожа»);

• тенденция к повышению температуры тела;

• зябкость конечностей и др.

Кроме того, для симпатикотонии типичен ряд дополнительных показателей:

• усиление ортостатической пробы;

• отрицательный рефлекс Даньини—Ашнера;

• белый дермографизм и пр.

Для вегетативной дистонии с преобладанием тонуса парасимпатического отдела, которая встречается при неврозах значительно реже симпатикотонии, напротив, характерно:

• замедление пульса;

• понижение артериального давления;

• повышение саливации;

• усиление перистальтики кишечника;

• выраженный длительный красный дермографизм.

Следует подчеркнуть, что состояния тотальной симпатикотонии и парасимпатикотонии при неврозах практически не встречаются. Как правило, речь идет о смешанных расстройствах, где преобладают нарушения симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чаще первого. У больных неврозами на фоне описанных проявлений дистонии наблюдаются вегетативные кризы. Обычно нетрудно установить взаимосвязь между развитием криза и эмоциональным напряжением. Последним в значительной мере определяется и частота кризов у этих больных, которая может быть самой различной. Длительность вегетативных кризов также весьма различна – от нескольких минут до нескольких часов, но чаще в пределах одного часа.

Вегетативные кризы могут быть симпато-адреналовыми, вагоинсулярными и смешанными. Симпато-адреналовые кризы выражаются в:

• учащении пульса;

• болях и неприятных ощущениях в области сердца;

• повышении артериального давления;

• бледности кожных покровов;

• онемении и похолодании конечностей;

• нередко ознобе.

При ваго-инсулярных кризах больные испытывают:

• «замирания» в области сердца;

• ощущения перебоев;

• чувство давления в грудной клетке;

• ощущение недостатка воздуха;

• иногда удушье;

• неприятные ощущения в эпигастральной области;

• усиление перистальтики;

• ощущение жара;

• потливость;

• полиурию;

• отмечается гиперемия кожных покровов.

В случаях смешанных кризов либо с самого начала в структуре вегетативного пароксизма сочетаются проявления нарушений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, либо в динамике криза отмечаются две фазы: криз, начавшийся как симпатический, в дальнейшем переходит в парасимпатическую фазу.

Как правило, в структуру вегетативного криза включаются состояния тревоги и страха. К этим нарушениям при повторении кризов часто присоединяются вторичные аффективные расстройства в виде различных фобий (кардиофобии, инсультофобии и др.), подавленного настроения, в отдельных случаях сопровождающегося плачем и даже рыданиями.

Дифференциальная диагностика между вегетативным кризом при неврозах и вегетативными пароксизмами органической природы основывается на том, что для последних характерны стереотипное построение диэнцефального припадка, определенная периодичность его с более значительной выраженностью как симпато-адреналовых, так и ваго-инсулярных компонентов и постприпадочной декомпенсации в виде общей слабости, разбитости, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.

Основные клинические формы невротических расстройств

Неврастения

Для клинической картины неврастении весьма характерны общеневротические или нервно-психические нарушения, бессонница и головная боль, а также различные вегетативные и висцеральные симптомы. Из общеневротических расстройств при неврастении обычно наблюдаются повышенная утомляемость, некоторое ухудшение основных психических функций, прежде всего памяти и внимания, повышенная раздражительность и неустойчивое настроение.