Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [61]

4. Доказанная временна́я связь между стрессором и возникшим расстройством – не более трех месяцев от начала действия стрессора.

По преобладающим психопатологическим признакам рассматриваются расстройства адаптации:

• с депрессией;

• с тревогой;

• со смешанными эмоциональными чертами;

• с нарушением поведения;

• с расстройством эмоций и поведения.

Диагностическая категория «Острая реакция на стресс» относится также к клиническому выражению переживаний стресса, несмотря на ее содержательную неопределенность. Для нее характерны признаки генерализованного тревожного расстройства, а также следующие симптомы:

• отход от ожидаемого социального взаимодействия;

• сужение внимания;

• очевидная дезориентировка;

• гнев или вербальная агрессия;

• отчаяние или безнадежность;

• неадекватная или бессмысленная гиперактивность;

• неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть.

Симптомы начинают редуцироваться при смягчении или устранении стресса – не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса – не менее чем 48 часов. Непосредственное психотерапевтическое вмешательство при острой реакции на стресс показано в основном в случаях ее легкой или средней степени выраженности.

Что касается посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), то оно развивается вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта, характер которых в принципе может вызвать дистресс почти у каждого человека.

Подчеркиваются две особенности ПТСР:

• отчетливо психогенная природа расстройства;

• безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта, тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия.

Одна из классификаций наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях:

• природные – климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами);

• вызванные человеком – несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары;

• биологические, химические и ядерные катастрофы;

• «умышленные» бедствия – террористические акты, мятежи, социальные явления, войны. Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии, изнасилования, потеря объекта особой значимости.

К диагностическим критериям ПТСР относятся:

• воздействие травмирующего события;

• повторные переживания травмирующего события;

• избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение;

• симптомы повышенного возбуждения;

• продолжительность расстройства более одного месяца;

• расстройство вызывает значимый дистресс или нарушения в различных сферах жизнедеятельности.

Клиническая картина ПТСР характеризуется более глубокими и полиморфными психопатологическими нарушениями и требует разработки активных терапевтических стратегий.

Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране проблема кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин «социально-психологическая дезадаптация») была разработана А. Г. Амбрумовой (1974). В соответствии с ее концепцией, причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Такие установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние».

В структуре суицидоопасных реакций выделяют 3 компонента:

• аффективный;

• когнитивный;

• поведенческий.

Содержанием аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и отсутствие выхода из ситуации. Наиболее частыми проявлениями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. Отмечаются апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.

Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или сил.

Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также часто высокую активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.