История шизофрении - [90]

Анкетирование касалось людей, впервые в своей жизни обращавшихся к психиатрическим службам, а в некоторых странах — к лекарям, использующим религиозные обряды и так называемые традиционные методы лечения, и даже к религиозным группам, когда у обращавшихся обнаруживались симптомы, указывающие на возможность наличия у них шизофренического психоза.

Сбор клинических данных производился в соответствии с двойной диагностической процедурой: «широкой», с критериями международной классификации, о которой мы будем говорить ниже, и «ограничительной», со стандартным психиатрическим обследованием (PSE) в сочетании с компьютеризованным «деревом решений», системой CATEGO — инструментом, который разработан в Лондонском институте психиатрии. Эти методы представлены французской публике в переводе труда J. K. Wing, J. E. Cooper, N. Sartorius /221/. Разумеется, этот лондонский J. E. Cooper не имеет никакого отношения к антипсихиатру D. Cooper, который, несомненно, пришел бы в ужас от этой компьютеризации помешательства. Norman Sartorius руководил этими международными исследованиями, проводимыми под эгидой ВОЗ. Система CATEGO включает в себя класс S+ (S означает шизофрению), диагностическими критериями которого являются так называемые симптомы первого ранга Kurt Schneider, который дал им клиническое описание (как мы это упоминали в гл. VIII), чтобы проводить дифференциальный диагноз между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, а не для установления позитивного диагноза первой. Таким образом, симптомы первого ранга претерпели изменение их семиологического значения. Они соответствуют, как мы тоже говорили, для франкоязычной школы синдрому психического автоматизма Gaetan de Clerambault и заранее не указывают для этой школы, что больной, страдающий ими, является шизофреником.

Более 80 % больных находилось под наблюдением и повторно обследовалось через два года, а затем через пять лет. В завершение анализа N. Sartorius сделал вывод, что «сходства преобладают над различиями», иначе говоря, что диагноз шизофрении в соответствии с «ограничительным» определением ставится с одинаковой частотой в различных странах, развитых или неразвитых, тогда как существуют значительные различия в инцидентности среди пациентов, отвечающих «широкому» определению (например, 4,2 на 10000 в сельской местности Индии и 1,5 на 10000 в Дании в возрастной популяции от пятнадцати до пятидесяти четырех лет). Установлены существенные различия даже внутри одной страны, и не вызывает удивления, после того, что мы только что сказали о советской психиатрии тот факт, что шизофрения, отвечающая «широкому» определению, более часто отмечается в Москве, чем в Ленинграде. Но для больных, диагностируемых как шизофреники в соответствии с «ограничительным» определением, принимаемые во внимание симптомы — не одни и те же в разных странах, хотя около половины этих больных обнаруживают симптомы первого ранга. Например, определенный тип галлюцинаторной активности, рассматриваемый как якобы патогномоничный в одной стране, не имеет такого значения во всех других. Точно так же не вызывает удивления, если исследование EPIS показало, что шизофреники в Москве обнаруживают гораздо меньше эмоционального безразличия, чем пациенты в других обществах.

Иначе говоря, если во всем мире (в разных регионах) отмечается одинаковое количество людей, страдающих психозами этого типа, то симптомы, на основании которых ставится диагноз, изменяются в определенной мере, в зависимости от культуры. Хотя, по-видимому, существует основной универсальный синдром шизофрении, который в большей своей части соответствует той концепции, которую мы упомянули в IX главе, и которую Henri Ey изложил в 1955 г. в статье «Психопатологические проблемы и общие концепции шизофренического процесса» в разделе «Медико-хирургической энциклопедии», посвященном психиатрии, где он сформулировал три важных вопроса:

— Каково «основное расстройство», которое может определять болезнь?

— Какова глубинная (внутренняя) структура шизофренической личности и шизофренического мира?

— Каков должен быть психологический анализ, который позволит понять двойственный аспект болезни: психогенетический и органо-генетический? /71/.

На эти вопросы должны постараться ответить все культуры, каждая по-своему, потому что эта проблема касается их всех.

Можно было бы резюмировать этот пункт, сказав, что, если культуральные факторы, по-видимому, не определяют болезнь, вопреки надеждам тех, кто думал найти здесь ее этиологию, если они не патогенны, то все же они патопластические, то есть, видоизменяющие формы ее выражения.

Культуральная среда вмешивается и другим способом, поскольку из полученных ответов на поставленные повсеместно три вопроса по поводу шизофрении, вытекает концепция болезни, приемлемая для соответствующей культуры, причем формы выражения и концептуализация, несомненно, взаимодействуют между собой.

Кроме того, согласно данным EPIS, культуральные факторы, оказывается, влияют на развитие болезни, даже если выводы, особенно J. Westermeyer, относительно более благоприятного прогноза в странах, находящихся на пути развития, подвергались критике. H. M. Murphy, который признает, что «в большем числе не западных обществ шизофрения обычно менее хронизирована, чем в технически более развитых обществах» (так, если в Нигерии и в Индии более половины больных через два года больше не обнаруживали симптомов, то это наблюдалось только у 10 % больных в Дании или в СССР, или 25 % в других центрах исследования), также полагает, что из различных объяснений, предложенных на сегодняшний день, ни одно не является приемлемым. Но он все же заявляет, что «западные общества» (западные в культуральном значении, а не в географическом или политическом, поскольку так квалифицируется и советское общество) обычно имеют более сложные требования, чем не западные общества.