История шизофрении - [43]

Таким образом, опираясь на бергсоновское различие между инстинктом и рассудком, E. Minkowski пытается осуществить синтез между фрейдовской инстинктивной или либидинальной концепцией аутизма и блейлеровским пониманием, которое характеризует его прежде всего как способ мышления.

Интерес этого понятия утраты контакта с действительностью состоит в том, что оно заключает в себе идею о возможности восстановления контакта. По существу — для E. Minkowski, прежде всего, терапевтический смысл понимания шизофрении представляет поворот в истории психиатрии: «В психиатрии наши нозологические концепции могут сами по себе иметь терапевтическую ценность» /144, с. 183/. Это на вид парадоксальное утверждение становится понятным, если учесть, что мы несомненно впервые оказываемся в этой медицинской дисциплине «перед лицом понятия (шизофрения), которое охватывает не только симптомы больного, но также и наше отношение к нему, и содержит, таким образом, указание о поведении, которое мы должны соблюдать при контакте с ним в качестве врачей-психиатров и прежде всего — в качестве психотерапевтов» /144, с. 184/.

Используя психоаналитическую терминологию, можно было бы сказать, что это понятие охватывает не только клинику проявлений заболевания как такового, но также и бессознательное, которое проявляется в отношении переноса и контр-переноса. Психиатр при контакте с шизофреником прежде всего психотерапевт, потому что по причине неосведомленности о природе возможного биологического расстройства он может воздействовать только на то, что E. Bleuler называет психогенной надстройкой, на психоз в этимологическом смысле. Но для этого нужно в диагностических мероприятиях заменить им критерий необратимости и неизбежности эволюции в сторону конечной стадии умственного ослабления с утратой жизненного контакта с действительностью, придающего вид дементности, из которой больного можно вывести, если удается установить с ним связь, восстанавливающую этот контакт. Еще для этого нужно, чтобы психиатр, убежденный в глубине души, что шизофрения — это излечимое заболевание, думал, что это возможно. «В психиатрии понятие курабельности иногда само по себе может иметь целебную силу» /144, с. 184/. К сожалению, можно задать вопрос, воспринят ли реально и в наши дни этот урок E. Bleuler, или же во многих случаях было усвоено только изменение терминологии без понимания ее значения. Тогда становится понятным, почему диагноз шизофрения еще иногда рассматривается как разрушительный диагноз и вследствие чего от него предлагают отказаться.

E. Minkowski остается скептически настроенным в отношении биологических методов лечения шизофрении того периода — продолжительный наркоз снотворными средствами, предложенный J. Klaesi за несколько лет до этого. Более определенно он выражает свой скептицизм не в отношении эффекта, а в отношении биологического или психологического механизмов этих методов. «Цюрихская школа добивается благоприятных результатов, впрочем, непостоянных, получаемых в некоторых случаях не за счет фармакологических свойств применяемых медикаментов, но вследствие видоизменения всей психологической ситуации в результате их применения» /144, с. 190/. Это суждение можно вынести также и по отношению к другим лечебным методам того времени, называемых биологическими, и, может быть, по отношению к современной фармакологии, часть эффектов которой обусловлена психотерапевтической связью, которую позволяет установить с больными применение психотропных средств. Между прочим, отсутствие этой связи, возможно, объясняет трудность перехода от экспериментирования с этими препаратами на животных к использованию в клинике человека. Как бы то ни было, в дальнейшем психиатры, усвоившие блейлеровскую концепцию шизофрении, будут продолжать ее изучение, отдавая предпочтение прежде всего психотерапии больных методами, заимствованными из психоанализа. Во Франции это будет основным содержанием трудов группы «Психиатрическая эволюция», публиковавшихся в журнале с тем же названием, одним из редакторов которого станет E. Minkowski, член-основатель общества. 23 августа 1943 г. он с трудом избежал депортации, благодаря вмешательству Michel Cenac, который напомнил французской полиции, имевшей приказ арестовать E. Minkowski, о заслугах этого ветерана Первой мировой войны и знаменитого ученого. После войны он продолжит свою деятельность. Журнал, который в 1932 г. по инициативе Henri Ey стал ежеквартальным, перестал выходить во время войны. Но в том, что касается распространения понятия шизофрения среди французских психиатров, его редакторам нужно было обойти препятствие, воздвигнутое некоторыми трудами G. Gatian de Clerambault, который в тот же период установил совсем другую связь между нормальной преморбидной личностью и развитием различных психотических процессов.

Психический автоматизм G. de Clerambault.

В 1927 г., т. е. на следующий год после представления доклада E. Bleuler, Конгресс франкоязычных психиатров записал в свою повестку дня вопрос о психическом автоматизме. Назначенным докладчиком не был на этот раз, как этого можно было ожидать, G. Gatian de Clerambault /1872-1934/, главный врач специальной медчасти тюрьмы предварительного заключения при полицейской префектуре Парижа. В то время он был на вершине своей славы и, начиная с 1909 г., опубликовал в нескольких журналах около двадцати статей на тему психического автоматизма, что дало ему возможность кратко изложить свою теорию, собрав воедино свои разрозненные труды в статье, озаглавленной «Психозы на основе автоматизма и синдром автоматизма» и опубликованной в «Медико-психологических анналах» за 1927 г. /40/, которая представляет своего рода антидоклад Конгресса. Конечно, симптомы, составляющие этот синдром, были уже известны: так, мы уже видели, что K. Jaspers сохранил в комплексе паранойяльных симптомов ощущение сделанности мыслей и кражи мыслей. И если G. de Clerambault превосходно дополняет его клиническое описание, различая малый автоматизм, элементарное молекулярное расстройство мышления, которое может оставаться таковым или составляет инициальную стадию большого или тройного автоматизма — идеовербального, сенсорно-чувственного и психомоторного, то все же наибольший интерес его исследования состоит в другом, в предлагаемой им теории генеза психозов. Ограничимся в данный момент тем, что отметим здесь семиологическое богатство синдрома, описанного G. de Clerambault, который содержит не менее двадцати разнообразных симптомов, все из которых имеют общее качество принудительности (сделанности), они как бы навязаны больному извне. В самом деле, для него психический автоматизм — это первичный феномен, вначале анидеический, т. е. без психологического содержания, вслед за которым как вторичное явление развивается бред: «В сущности, бред — это обязательная реакция рассуждающего и часто неповрежденного интеллекта на феномены, которые выходят на поверхность из подсознания». Говоря по-иному, преморбидная личность определяет сознательное содержание бреда, являющегося реакцией на психический автоматизм, чистый продукт бессознательного. И если синдром выражается преимущественно одинаковым образом, поскольку «автоматическая организация есть естественный результат самой церебральной конституции», и, как следствие, у всех больных обнаруживается в более или менее полном виде тот же самый синдром, то психоз, развивающийся на почве проявления автоматизма, наоборот, будет зависеть от личности больного, от его возраста, от его предыдущей истории, от материала, заимствованного из культуры его времени (бесы, животные, гипнотизм, а в 20-30-х годах — радио, как и в наши дни больные объясняют свои «автоматические» мысли действием телевидения или электроники), которым он располагает, чтобы «объяснить» ощущаемые им феномены. Таким образом, налицо разделение между сознательно бредящим «Я» и этой автоматической подсознательной мыслью, которое, конечно, не имеет ничего общего с блейлеровским расщеплением (шпальтунг). Такова в очень кратком изложении теория G. Gatian de Clerambault. Согласно этой концепции, очевидно, что невозможно было бы различать специфические формы, шизофренические или другие, среди «психозов на основе автоматизма». Если мы здесь их упоминаем, то это только потому, что французская школа видела в этом возможную теоретическую поддержку для понятия хронического галлюцинаторного психоза, которое было и остается для нее существенным. И это несмотря на то, что вся последняя североамериканская классификация, как кажется, отводит хроническим галлюцинаторным психозам мало места, т. е. той группе психозов, которые не являются ни паранойяльными, ни шизофреническими, соответствуя приблизительно парафрениям из последнего издания «Руководства» E. Kraepelin — группе, нозологическая основа которой слаба, потому что диагностические критерии ее определяются только с отрицательным знаком, как не связанные ни с одним из этих двух больших бредовых психозов.