Хирургия при БП - [10]

Необходимо отметить, что наиболее тяжелые клинические проявления бывают при передних реберных клапанах. Задний кла¬пан проявляется менее тяжело, т. к. грудная стенка здесь в значительной мере фиксируется мощным мышечным каркасом спины.

Первая помощь такая же, как и при единичных переломах. При дальнейшем лечении «реберного клапана» выполняется новокаиновая блокада каждого перелома и осуществляется фиксация свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря (т. н. повязка с пелотом). В случае тяжелой дыхательной недостаточности показано вдыхание кислорода (баллоны для бытовых пользователей иногда продаются в «Медтехнике»), внутривенное введение 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина и 60–90 мг преднизолона 2–3 раза в сутки.

СДС в мирное время встречается очень редко и практически всегда — в результате крупных катастроф, связанных с обрушением зданий (землетрясения, селевые потоки), в последнее время, правда, появилась новая причина — терроризм (взрывы в Буйнакске, Москве и Волгодонске 4-16 сентября 1999 года, 11 сентября 2001 года — США). При БП возможно увеличение частоты СДС в результате ведения боевых действий.

СДС возникает при освобождении из-под завала длительно сдавленной конечности (по статистике — чаще ног), в результате чего в общий кровоток поступает большое количество токсичных продуктов метаболизма, следствием чего является развитие общей интоксикации и острой почечной недостаточности (ОПН). Кроме того, развиваются местные изменения в пораженной конечности вплоть до гангрены.

Первая помощь при СДС (на месте происшествия):

— наложение кровоостанавливающего жгута на пораженную конечность выше места сдавления и только после этого — снятие сдавливающего фактора!

— обезболивание (промедол из АИ, противошоковый набор);

— введение (лучше внутримышечное) антибиотиков (бензилпенициллин — 1 млн. ЕД и стрептомицин — 500 мг);

— закрытие имеющихся ран стерильной повязкой;

— выполнение транспортной иммобилизации (см. пост о переломах);

— местное охлаждение конечности;

— дача щелочно-солевого питья (см. пост об ожогах).

Дальнейшее лечение:

— повторное обезболивание;

— налаживание внутривенной инфузии растворов (полиглюкин, реополиглюкин — 500 мл струйно, физраствор 400 мл с введением в резинку системы 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 2 мл 1 % раствора димедрола);

— оценка жизнеспособности пораженной конечности для определения дальнейшей тактики лечения:

а) сохранены активные и пассивные движения, болевая и тактильная (т. е. реакция на прикасание) чувствительность — угрозы омертвения конечности нет; жгут можно снять;

б) сохранены пассивные движении, отсутствует болевая и тактильная чувствительность — угроза омертвения конечности через 6-12 часов после начала сдавления; жгут можно снять, предварительно туго забинтовав конечность эластичным бинтом и перелив не менее 1 литра растворов (бинт потом распускать постепенно);

в) отсутствуют пассивные движения (трупное окоченение конечности) или появление признаков гангрены — сохранить конечность невозможно; снимать жгут категорически запрещается, показана ампутация конечности выше места наложения жгута и лечение острой почечной недостаточности.

— при вариантах «а» и «б» в случае массивного отека конечности под местной (футлярной или проводниковой) анестезией выполняется декомпрессионная фасциотомия (рассечение кожи и фасций на 6–8 см вдоль оси конечности), в случае значительного выпячивания в рану здоровых мышц разрез продлевается на весь сегмент конечности. На рану накладывается повязка и дренаж, после спадения отека и отсутствия инфекционных осложнений через 3–4 дня можно наложить швы. В случае обнаружения нежизнеспособных мышц выполняется ампутация;

— лечение острой почечной недостаточности — см. пост об ожогах, в случае выраженной ОПН — периодические кровопускания до 400 мл 1–2 раза в сутки с введением растворов в количестве в 1.5–2 раза больше объема кровопускания; назначается также обильное питье с обязательным добавлением большого количества лимонной кислоты;

— в случае сохраненной функции почек и выраженной интоксикации — проведение форсированного диуреза (внутримышечное введение фуросемида (лазикса) — 50 мг на фоне предварительной водной нагрузки — внутривенного введения не менее 1.5–2 л растворов);

— лечение инфекционных осложнений — системное внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия;

— местное лечение имеющихся ран.

Лекция № 8. Укусы ядовитых животных

В России ядовитыми животными, при укусах которых может понадобиться серьезное лечение, являются ядовитые змеи, осы и пчелы, клещи и, очень редко, ядовитые пауки и скорпионы.

Первая помощь при укусе ядовитой змеи:

— удаление невсосавшегося яда из раны — можно сделать простейшее приспособление из одноразового шприца емкостью 20 мл (срезается верхняя часть корпуса с канюлей для иглы, края слегка оплавляются), кожа вокруг раны слегка смазывается вазелином для лучшей фиксации, приставляется шприц, поршень до упора вытягивается вверх и фиксируется на 30 минут, одновременно делаются массирующие движения по направлению к ране. Выделяющиеся из раны капельки крови и межтканевой жидкости после удаления шприца промокаются (не вытираются!) марлевой салфеткой. Если такого приспособления нет, яд из ранки можно отсосать ртом, периодически сплевывая слюну.