Глазные болезни - [166]

Гидродинамические показатели связаны между собой следующим уравнением:

Р₀ = F/C + P_v.

В клинической практике значение Р₀ определяют при тонометрии, КЛО (С) – тонографии, P_v принимают равным 10 мм рт.ст., F рассчитывают с помощью приведеного выше уравнения. Для здоровых глаз значения КЛО находятся в пределах от 0,18 до 0,45 мм⁵/мин/мм рт.ст., a F – от 1,5 до 4 мм³/мин (в среднем 2 мм³/мин).

Гидродинамические блоки

Гидродинамический блок – выраженное нарушение циркуляции ВВ в глазу или дренажной системе глаза – служит основной причиной повышения ВГД ири глаукоме.

Различают следующие варианты гидродинамического блока:

■ неполное эмбриональное развитие УПК (лисгенез УПК)

■ зрачковый блок

■ блокада УПК корнем радужки

■ блокада УПК гониосинехиями

■ витреохрусталиковый блок

■ трабекулярный блок

■ блокада шлеммова канала (каналикулярный блок).

Дисгенез УПК служит причиной развития врожденной первичной глаукомы, следующие 4 вида блока характерны для первичной и вторичной закрытоугольной глаукомы, последние 3 вида – для открытоугольной глаукомы (первичной или вторичной). Описание блоков и их роли в патогенезе отдельных форм глаукомы приведены в других разделах настоящей главы.

Головка зрительного нерва в норме и при глаукоме

К головке зрительного нерва относят его внутриглазную часть и прилежащий к глазу участок нерва (протяженностью I–3 мм), кровоснабжение которого в некоторой степени зависит от уровня ВГД. Термин "диск зрительного нерва (ДЗН)" используют для обозначения видимой при офтальмоскопии части ГЗН.

Анатомия и кровоснабжение

ГЗН состоит из аксонов ганглионарных клеток сетчатки (ГКС), астроглии, сосудов и соединительной ткани. Количество нервных волокон в зрительном нерве варьирует от 700.000 до 1 200.000, с возрастом оно постепенно уменьшается. Ежегодная потеря аксонов составляет около 4.000. ГЗН делят на 4 отдела (рис. 17.8): поверхностный (ретинальный), преламинарный, ламинарный и ретроламииариый. Поверхностный отдел образован аксонами ГКС (95% объема) и астроцитами (5%), в преламинарном отделе количество астроцитов значительно больше (20–25%), их отростки образуют глиальную решетчатую структуру. В ламинарном отделе к нервным волокнам и астроглии добавляется соединительная ткань, из которой образована решетчатая пластинка склеры (lamina cribrosa). Ретроламинарный отдел существенно отличается от других отделов ГЗН: в нем уменьшается количество астроцитов, появляется олигодендроглия, нервные волокна одеваются в миелииовые оболочки, а зрительный нерв – в мозговые.

Решетчатая пластинка склеры состоит из нескольких перфорированных листков соедииительной ткани, разделенных астроглиальными прослойками. Перфорации образуют 200–400 канальнев, через каждый из которых проходит пучок нервных волокон (рис. 17.9). В верхнем и нижнем сегментах решетчатая пластинка тоньше, а отверстия в ней шире, чем на других ее участках. Эти сегменты легче деформируются при повышении ВГД.

Рис. 17.8. Слои головки зрительного нерва.

I – ретинальный; 2 – преламинарный; 3 – ламинарный; 4 – рстроламинарный.

Рис. 17.9. Прохождение пучков нервных волокон зрительного нерва через отверстия в слоях решетчатой пластинки склеры (схема).

Диаметр ДЗН варьирует от 1,2 до 2,0 мм, а его площадь – от 1,1 до 3,4 мм². Следовательно, при одинаковом уровне ВГД деформирующая сила, действующая на ДЗН, может различаться в 3 раза. Величина ДЗН зависит от размера склерального канала. При близорукости канал более широкий, при гиперметропии – более узкий.

В ДЗН различают невральное (нейроретинальное) кольцо и центральное углубление – физиологическую экскавацию, в которой расположен фиброглиальный тяж, содержащий центральные сосуды сетчатки (рис. 17.10). Топографические особенности расположения нервных волокон в ДЗН представлены на рис. 17.11.

Рис. 17.10. Диск зрительного нерва (схема, меридиональный срез).

1 – нейроретинальное кольцо; 2 – физиологическая экскавация с центральными сосудами сетчатки; 3 – центральная артерия сетчатки; 4 – центральная вена сетчатки.

Рис. 17.11. Топография нервных волокон в диске зрительного нерва (схема).

1 и 2 – положение верхне– и нижневисочных аксонов ганглионарных клеток сетчатки; 3 и 4 – позиция верхне– и нижненосовых волокон; 5 – папилломакулярный пучок нервных волокон. N, Т – назальная и темпоральная стороны сетчатки.

Вокруг ДЗН могут располагаться (не во всех случаях) склеральное кольцо (узкая щель между ДЗН и хориоидеей), а также α– и β–зоны. β–Зона – кольцо неравномерной ширины и часто неполное, образовавшееся в результате ретракции или дистрофии пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи (рис. 17.12). Эта зона больше выражена с височной стороны ДЗН и часто наблюдается при близорукости и косом диске. α–Зона характеризуется гиперпигментацией и располагается по краю ДЗН или, если есть β–зона, по ее наружному краю.

Кровоснабжение преламинарного и ламинарного отделов ГЗН осуществляется из ветвей задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), а ретинального отдела – из системы центральной артерии сетчатки (ЦАС). Ретроламинарный отдел ГЗН получает питание в основном из ЗКЦА, но также из центропетальных ветвей пиальных артерий и центрофугальных ветвей ЦАС. Ветви ЗКЦА могут образовывать в ГЗН полное или неполное артериальное кольцо (кольцо Цинна – Галлера). Зависимость кровотока от ВГД в ретроламинарном отделе ГЗН обусловлена существованием возвратных артериальных ветвей, идущих от внутриглазной части ГЗН (рис. 17.13).