Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике - [7]

Наркотизация:

Не определялась – 99

Отсутствует – 0

1. Каннабиоиды

2. Опиоиды

3. Стимуляторы

4. Галлюциногены

5. Транквилизаторы и снотворные средства

6. Летучие вещества

7. Другое

a. Эпизодическая

b. Систематическая

c. Синдром зависимости

Общий «стаж» употребления ПАВ:

Не определялся – 99

Отсутствует – 0

1. 1,5 года

2. 1,5–5 лет

3. 5-10 лет

4. Более 10 лет

Последнее употребление ПАВ:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. В течение последних суток

2. 2–3 дня

3. 3–6 дней

4. 7-21 день

5. Более 21 дня

ANAMNESIS VITAE (указывается в каком возрасте произошло событие или начался период жизни):

Не определялся – 99

1. Детские дошкольные учреждения

2. Рождение братьев, сестер

3. Поступление в школу

4. Смена класса

5. Смена места жительства

6. Смерть родственников, перенесенная в детском возрасте

7. Скандалы в семье

8. Развод родителей

9. Случаи с угрозой жизни, достоинству

10. Травма в личных отношениях

11. Поступление в ВУЗ

12. Поступление на работу

13. Брак

14. Рождение детей

15. Смена места работы

16. Смена должности

17. Получена информация о серьезном заболевании

18. Смерть родственников

19. Выход на пенсию

20. Другое

STATUS PRAESENS Конституционально-генетическое сложение (по внешним данным):

Не определялось – 99

Без особенностей – 0

1. Атлетоидное:

a. Крепкий костяк

b. Сохранные, толстые волосы

c. Выраженные надбровные дуги

d. Крепкий, выступающий подбородок

2. Пикническое:

a. Округлые формы тела

b. Лысина у мужчин, мягкие волосы у женщин

c. Округлые брови

d. Пышные щеки, закругленный кончик носа

3. Лептосомное (сухое):

a. Сухощавая фигура

b. Залысины в углах лба

c. Глубоко посаженные глаза

d. Вытянутый нос, уменьшенный подбородок

4. Астеническое

a. Вытянутые пропорции тела

b. Продолговатое, узкое лицо

5. Гиперстеническое

a. Приземистая фигура

b. Укороченное, широкое лицо

Психический статус:

Не определялся – 99

1. Интегральные характеристики:

a. Общий тонус:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

b. Фон настроения:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

c. Сон:

i. Глубокий

ii. Поверхностный

iii. Бессонница

d. Аппетит:

i. Повышенный

ii. Хороший

iii. Плохой

e. Стул:

i. Нормальный

ii. Диарея

2. Невротизм:

a. Общая напряженность:

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

b. Фиксированность на психотравме

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

c. Другое

3. Психотизм:

a. Гипомимичность

b. Монотонность

c. Эмоциональная холодность

d. Застывания

e. Прислушивания

f. Бредовые высказывания

g. Галлюцинирование

h. Другое

4. Расстройства настроения

a. Депрессивность:

i. Моторная заторможенность

ii. Идеаторная заторможенность

iii. Чувство тоски

b. Маниакальность

i. Моторная оживленность

ii. Идеаторная оживленность

iii. Чувство возбуждения

5. Признаки акцентуации личности:

a. Демонстративность

b. Агрессивность

c. Замкнутость

d. Застенчивость

e. Экспансивность

f. Другое

6. Признаки орг. пор. ЦНС:

a. «Рваная» мимика

b. Сбои в речи

c. Вязкость

d. Раздражительность

e. Истощаемость

f. Нарушения памяти

g. Другое

7. Признаки церебральной ишемии:

a. «Неясная голова», головные боли

b. «Симптом лепешки»

c. Другое

Неврологический статус:

Анамнестические сведения:

1. Повреждения мозга

a. Наличие асфиксии во внутриутробном периоде и в родах

b. Черепно-мозговые травмы

c. Нейроинфекции

d. Тепловые удары

e. Химическое повреждение

f. Другое

2. Симптоматика

a. Головные боли

b. Тики

c. Заикание

d. Энурез

e. Эпиприпадки

f. Другое

Жалобы:

1. Повышенная утомляемость, особенно к вечеру

2. Головные боли:

a. Не беспокоят

b. 1 и более раз в неделю

c. 1 раз в месяц

d. 1 раз в 0,5 года

e. Реже

3. Раздражительность

4. Гиперестезии:

a. Непереносимость яркого света

b. Непереносимость громких звуков

c. Непереносимость шершавой одежды

5. Чувствительность к переменам погоды (атмосферное давление)

6. Чувствительность к «духоте»

7. «Укачивание» в транспорте

8. Затруднения в переходе от бодрствования ко сну, от сна к бодрствованию

9. Тики

10. Другое

Настоящее состояние:

1. Землистый цвет лица, бледность

2. «Рваная мимика»

3. Расширенные зрачки

4. Сбивчивая речь

5. Плохой почерк

6. Гиперкинезы

7. В позе Ромберга

a. Устойчив

b. Неустойчив

8. Носо-пальцевая проба

a. Точное попадание

b. Промахивание

9. Асимметрия лица

a. Отсутствует

b. Присутствует

10. Язык

a. По центру

b. С отклонением в сторону

11. Рефлексы

a. Норма

b. Оживлены

12. Другое

Вертебральный статус:

Анамнестические сведения:

1. Аномалии развития позвоночника

2. Травмы

3. Сколиоз

4. Инфекционные повреждения позвоночника

5. Дегенеративно-дистрофические изменения

6. Другие изменения

Настоящее состояние (данные мануального обследования ):

Патологические изменения:

1. Шейный отдел позвоночника

2. Шейно-грудной переход

3. Средне-грудной отдел

4. Нижне-грудной

5. Поясничный

6. Пояснично-крестцовый

Соматический статус:

Анамнестические сведения:

1. Травмы

2. Перенесенные заболевания:

3. Актуальные заболевания:

Настоящее состояние:

1. Сердечно-сосудистая система:

a. АД mm Hg

b. ЧСС в минуту

2. Респираторная система:

a. Дыхание везикулярное

b. Хрипы

3. ЖКТ

a. Живот б/б при пальпации

b. Живот болезненный при пальпации

i. Печень у края реберной дуги

ii. Печень выступает за край реберной дуги

4. Опорно-двигательный аппарат

a. Признаки артрита, артроза

b. Другое

5. Мочеполовая система

a. Болезненные ощущения в области почек (симптом Пастернацкого)