Геморрой.Запоры - [27]

Больной с характерными для геморроя жалобами должен быть, прежде всего, осмотрен снаружи, лучше в положении на спине, в гинекологическом кресле, а не в коленно-локтевом положении. При осмотре оценивают состояние перианальной кожи, определяют наличие, форму и величину наружных геморроидальных узлов (бахромок), исследуют анальный рефлекс. Затем, осторожно раздвигая двумя марлевыми салфетками ягодицы больного, осматривают дистальный участок заднепроходного канала, особенно в области передней и задней (копчиковой) комиссур, где могут определяться настоящие анальные трещины, гипертрофические анальные сосочки, «сторожевой бугорок» при анальной трещине (фиброзный полип у ее наружного, дистального конца), узкие линейные трещины — язвы на слизистой оболочке (при анальной форме болезни Крона), внутренние отверстия полных наружных или неполных внутренних свищей, а также нижний полюс злокачественных опухолей дистальной части прямой кишки. После этого выполняют пальцевое исследование прямой кишки. Этому простому и в то же время очень ценному диагностическому приему посвящены многие публикации, лучшей из которых, на наш взгляд, является глава в монографии В. М. Мыша (1934). Несмотря на все это, а также на настойчивые указания и рекомендации специализированных учреждений, практические врачи (врачи первого контакта), особенно терапевты и акушеры — гинекологи, до сих пор часто пренебрегают этим исследованием, что ведет в целом ряде случаев к поздней диагностике не только геморроя (что было бы еще не так страшно), но и рака прямой кишки. Мы много раз констатировали опухоль прямой кишки у больных, длительно лечившихся по поводу геморроя, причем примерно в половине таких случаев геморрой действительно был, но параллельно с ним существовала опухоль, которая могла быть определена при первом же пальцевом исследовании прямой кишки. А этого сделано не было; больным назначали свечи, теплые ванны (! ) и даже грязевые аппликации и ректальные тампоны, особенно когда в связи с распространением рака начинались боли, иррадирующие в поясницу, что у врачей вызывало подозрение не на рак, а почему-то, прежде всего на радикулит. Один такой пример мы приводили выше, другие примеры, к сожалению, все время приходится видеть. В каждой нашей статье, книге, методических рекомендациях, учебных фильмах мы не устаем настаивать на обязательном во всех случаях пальцевом исследовании прямой кишки у больных, предъявляющих жалобы на ректальные кровотечения или кишечный дискомфорт. Это исследование должно предварять ректороманоскопию лучше колоноскопию, также совершенно обязательную у таких больных.

Онкологическая настороженность! Известно, что рак толстой кишки, в том числе прямой кишки, в последние годы учащается как в абсолютных цифрах, так и относительно злокачественных опухолей других локализаций. Связано это частично с характером диеты жителей развитых стран, среди которых этот вид рака как раз и становится все чаще. Употребление в пищу большого количества жиров и белков, малый объем пищи вообще и, в частности, недостаток в ней грубоволокнистой клетчатки, ведут к уплотнению пищевого комка, к увеличению времени продвижения его по толстой кишке, т. е. к ненормально длительному контакту со слизистой оболочкой толстой кишки. Такие особенности диеты, вызывающей, кроме того, патологические изменения функции желчных кислот, меняют кишечный микробный ценоз: возникает много анаэробных форм кишечных бактерий. Все это создает условия для появления в толстой кишке проканцерогенов и канцерогенов, имеющих непосредственный и длительный (запоры) контакт со слизистой оболочкой толстой кишки, особенно в местах расположения естественных мышечных ее сфинктеров. Перечисленные факты, безусловно, способствуют учащению развития рака толстой кишки.

Более 80 % опухолей прямой кишки, имеющих в начальных стадиях клинику, весьма схожую с клиникой геморроя, могут быть сразу, при первом же обследовании определены пальцем. Каждый больной, жалующийся на ректальные кровотечения, нарушения ритма дефекации и др., должен быть подвергнут пальцевому исследованию прямой кишки, в том числе и тогда, когда и без пальцевого исследования, уже при наружном осмотре у него определяются выраженные геморроидальные узлы и диагноз геморроя ясен, и тем более, в случаях, если наружных признаков геморроя нет. Пальцевое исследование прямой кишки начинают в колено-локтевом положении больного. Палец вводят сначала только в заднепроходный канал, определяют болезненность его стенок, их патологическую подвижность (внутренние геморроидальные узлы), наличие каких-либо патологических изменений в области зубчатой линии, где обычно локализуются внутренние отверстия параректальных свищей (хронический парапроктит), анальные трещины, гипертрофические анальные сосочки. Специальная подготовка прямой кишки клизмами при этом не нужна. Известно, что в большинстве случаев у здоровых людей после утренней дефекации ампула прямой кишки пуста, и это определяется при пальцевом исследовании. Наличие плотных каловых масс после утренней дефекации - это уже важный симптом, свидетельствующий о копростазе, даже если больной не предъявляет жалоб на запоры. Пальцевое исследование в колено — локтевом положении больного лучше всего помогает определить функцию мышц анального жома. Практически пальцем можно достаточно достоверно выяснить наличие спазма (сфинктер плотно охватывает палец врача) или, наоборот, слабости жома. В последнем случае пальцем можно определить слабость внутреннего (тонус) или наружного сфинктера (сила волевого сокращения). Не имея под рукой сфинктерометра , который, кстати, необходим главным образом для научных целей или для определения резко выраженной степени недостаточности анального жома (у больных выпадением прямой кишки и др. ), опытный врач только при пальцевом исследовании получает достаточно сведений о функции сфинктера заднего прохода. В этом же коленно-локтевом положении больного можно выявить такие важные признаки, как спазм мышц, поднимающих задний проход, что характерно для анальной невралгии, подвижность (баллотирование) верхушки копчика у больных с травматической кокцигодинией. При этом применяют особый прием: ощупывание стенок заднепроходного канала и верхушки копчика одновременно указательным (изнутри) и большим (снаружи) пальцами одной кисти. Такое бидигитальное исследование необходимо и для диагностики кист и опухолей прямокишечно-влагалищной перегородки у женщин. Это исследование выполняют в положении тела на спине, лучше всего на гинекологическом кресле, с согнутыми и уложенными на подставки ногами (положение для геморроидэктомии).