Геморрой.Запоры - [25]
Глава 6. Классический гемороидальный синдром (хронический геморрой)
Общая характеристика синдрома
Описанию этого синдрома посвящено столько книг и статей, что кажется ничего нового добавить невозможно. Наиболее полно классический симптомокомплекс хронического геморроя описан в отечественной литературе в книге А. Н. Рыжих «Хирургия прямой кишки» (1956), в монографии А. М. Аминева «Геморрой» (1959) и в его же «Руководстве по проктологии», т. 2 (1971). Однако мы считаем целесообразным остановиться на тех особенностях клиники и течения хронического геморроя, которые мы отметили, наблюдая более 10000 больных геморроем за последние 25 лет.
Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений, связанных, как правило, также с дефекацией, и из выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.
Происхождение каждого из перечисленных симптомов достаточно ясно. Боли связаны с тем, что нервные окончания истонченных стенок заднепроходного канала, т. е. медиальных стенок внутренних геморроидальных узлов, оказываются ближе к поверхности слизистой оболочки и травмируются каловыми массами или раздражаются при часто возникающем спазме сфинктера заднего прохода. Истончение стенок геморроидальных узлов, обращенных в просвет прямой кишки, вернее узкого заднепроходного канала, связано с увеличением самой массы узлов и с усилением их патологической подвижности, когда стенки анального канала в типичных местах - в левом боковом, правом заднебоковом и правом переднебоковом сегментах - как бы сдвигаются с места при пальцевом исследовании прямой кишки. Об этом говорилось выше (“анальные подушки”), и этот признак хорошо известен опытным проктологам: еще не определяется больших узлов, а стенки заднепроходного канала подвижны, смещаются пальцем.
Особое значение у больных геморроем имеет состояние анального жома. Как правило, при коротком анамнезе болезни у молодых людей спазм выражен, что определяется пальцем и сфинктерометром. Сокращение мышц жома возникает в ответ на местное болевое раздражение и становится стойким, если боли постоянные и достаточно интенсивные. Специально измерять тонус, волевое сокращение и максимальную силу жома у больных геморроем не обязательно, это делается, в основном, с научно-исследовательскими целями, но при первом же пальцевом исследовании прямой кишки врач может и должен отметить наличие или отсутствие спазма сфинктера заднего прохода, ибо этот признак важен для определения объема оперативного лечения. Если геморрой длится у больного более 10 лет, то в большинстве случаев спазма сфинктера нет, а наоборот, может быть выявлена его недостаточность. Этот феномен связан с тем, что длительное выпадение внутренних узлов при каждой дефекации, особенно, когда эти узлы перестают вправляться, может обусловить слабость жома: «усталость» этих мышечных образований при постоянном удерживании инородного тела (выпадающие узлы) может обусловить их слабость.
Боли при хроническом геморрое в первые годы болезни не очень интенсивные, возникают только во время и после стула, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с анальной трещиной, криптитом или другими заболеваниями прямой кишки. В этих случаях при осторожном раздвигании ягодиц у больного можно видеть на стенке заднепроходного канала, чаще всего задней, линейную или треугольную язву - анальную трещину, либо увеличенные (гипертрофические) анальные сосочки, иногда гиперемированные и отечные. Очень важно отличать эти сосочки (папиллы) - нормальную структуру клапанов морганиевых крипт заднепроходного канала - от более плотных, фиброзных анальных полипов и от фиброзно-измененных дистальных участков внутренних геморроидальных узлов. Именно эти “верхушки” внутренних узлов хирурги часто принимают за отдельные узлы, что ведет к неправильной хирургической тактике. Об этом подробнее будет сказано ниже.
Таким образом, при хроническом геморрое боли в области заднего прохода связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов или с обострениями болезни. Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, то это более характерно не для геморроя, а для анальной невралгии (прокталгии). В последнем случае боли часто иррадиируют в область крестца, копчика, задних поверхностей бедер, переднюю часть промежности. Весьма показательно, что при обычном течении хронического геморроя у больных, не страдающих запорами, боли почти не беспокоят пациентов, а на первый план в клинике выступают ректальные кровотечения и выпадение внутренних узлов. Кровотечения при типичном хроническом геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах. Кровь или окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый хотя может быть и выделение темной крови, в том числе сгустками, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя, в то время как появление темной крови, мазками, вне дефекации - признак весьма настораживающий. В этих случаях врач должен исследовать всю толстую кишку (колоноскопия), ибо кровотечения такого типа весьма характерны для полипов, ворсинчатых аденом или рака сигмовидной или вышележащих отделов ободочной кишки. Кроме того, описанный тип кровотечения темной кровью, сгустками, вне дефекации довольно быстро приводит к анемии, чего почти не наблюдается при типичном хроническом геморрое, при котором больные хорошо компенсируют небольшую постоянную кровопотерю и годами не испытывают никаких общих расстройств.
