Геморрой - [36]

Мы полагаем также, что именно у пожилых людей следует применять одно из современных щадящих и в то же время радикальных вмешательств, а не простую перевязку геморроидальных узлов, дающую и больше ранних послеоперационных осложнений, и большее число рецидивов в отдаленных периодах наблюдения.

Глава 7 Оперативное лечение геморроя

В практической монографии невозможно, да и нецелесообразно перечислять и оценивать все те сотни хирургических пособий, которые в течение более чем тысячи лет предлагались и до сих пор предлагаются для лечения геморроя. В последнее время, правда, этот поток начинает, видимо, иссякать в связи с тем, что, с одной стороны, внедрены в практику такие достаточно удовлетворительные «полухирургические» методы лечения, как склерозирующая терапия и криохирургия, а с другой стороны — радикальная геморроидэктомия с иссечением только трех основных внутренних узлов настолько привлекает своей простотой и этиологической целесообразностью, что, видимо, хирурги несколько успокоились, освоив или осваивая эти современные операции.

Если все же попытаться кратко суммировать принципы и характер многочисленных традиционных оперативных пособий при геморрое, то практически их можно разделить на три группы. К первой, наиболее многочисленной, следует отнести различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А. Н. Рыжих, который и представил в своих трудах наибольший опыт операций по данному методу. Другая группа отечественных хирургов предпочитает методики, являющиеся так или иначе вариантами операции, разработанной А. В. Мартыновым, — иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. Эту методику много лет применяет и пропагандирует А. М. Аминев. Наконец, к третьей группе мы отнесли опасную, дающую много ближайших и отдаленных осложнений «сверхрадикальную» операцию кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда [Аскерханов Р. П., 1977, и др.]. К счастью, ее применяет весьма небольшая группа хирургов. Если результаты первых двух операций на протяжении многих десятков лет казались большинству отечественных хирургов примерно сравнимыми и оптимальными, то операция по Уайтхеду всегда вызывала справедливую критику, и тем более удивительно, что и сейчас еще некоторые опытные хирурги с упорством, достойным лучшего применения, пропагандируют эту операцию, которая, как говорили старые врачи, опаснее самой болезни.

Почему же хирурги столь интенсивно разрабатывали и модифицировали операции при геморрое? Их не устраивали результаты лечения, как ближайшие, так и особенно отдаленные. Стало притчей во языцех положение о том, что, как ни оперируй геморрой, через 5, максимум через 10 лет, наступит рецидив. Когда больной, оперированный по поводу геморроя, обращался повторно более чем через 5 лет после вмешательства, то считалось, что результат вполне приемлем. В чем же было дело? Видимо, в том, что хирург удалял во время операции только сами узлы, вернее даже не узлы, а их дистальные «верхушки», их доли; поэтому, например, и удаляли 6, 8, а то и более 10 узлов. Нам однажды пришлось оказывать помощь больному, оперированному в другой клинике по поводу геморроя, у которого развился вскоре после вмешательства двусторонний тяжелый парапроктит. Дело кончилось наложением колостомы. Хирург, оперировавший геморрой, перевязал больному 22 (!) узла. При этом, конечно, очень трудно оставить между иссеченными узлами необходимые кожно-слизистые «мостики», из которых начинается эпителизация перианальных ран. Этих «мостиков» не было оставлено, и развилась тяжелая рубцововоспалительная стриктура кожной части заднего прохода, приведшая к возникновению парапроктита.

Впоследствии оказалось, и мы надеемся, что сумели доказать это в первой части нашей книги, что внутренних геморроидальных узлов может быть всего три. И в основе их лежит гиперплазия трех коллекторов кавернозных вен (телец) подслизистого слоя переходной зоны прямой кишки. Остальные «узлы» есть не что иное, как дочерние разветвления трех основных. Удаление этих дочерних узлов является совершенно нерадикальным вмешательством: коллекторы кавернозных тканей остаются на месте и при продолжении действия тех же неблагоприятных факторов (запоры, беременность и др.) геморрой рецидивирует, т. к. анатомический его субстрат сохранился.

В хирургии часто бывает, что врачи эмпирически, намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обоснование. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 г. W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже, в 30-х годах E. Milligan и C. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Как видно из наших исследований и из работ других авторов, обоснование свое эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки.