Геморрой - [32]

Иногда у больных геморроем при натуживании вместе с внутренними узлами из заднего прохода выпадает полип на ножке или нижний участок ворсинчатой опухоли прямой кишки. Отличить эти образования от геморроидальных узлов не очень трудно: полип обычно более плотен, имеет выраженную тонкую ножку, а ворсинчатая опухоль, наоборот, мягкая («как пух»), не имеет ножки, легко кровоточит при дотрагивании. В таких ситуациях и вообще у каждого больного геморроем показана ректороманоскопия. Это исследование в отличие от аноскопии совершенно обязательно. Во-первых, настоящая ректоскопия (проктоскопия) на глубину до 12–15 см может быть выполнена без специальной подготовки кишки клизмами (это даже часто рекомендуют для оценки функции толстой кишки), а во-вторых, именно при ректоскопии во время выведения тубуса аппарата из кишки после детального осмотра слизистой оболочки можно достаточно полноценно осмотреть заднепроходный канал и визуально наблюдать выпадение внутренних геморроидальных узлов в просвет кишки, когда они как бы провисают в ректоскоп.

С помощью ректороманоскопии без труда дифференцируют геморрой и полипы (полипоз) прямой кишки, злокачественные опухоли этой локализации, а также воспалительные поражения дистальной части толстой кишки, такие как проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Заканчивая описание симптомокомплекса хронического геморроя, т. е. наиболее частого варианта заболевания, мы еще раз кратко остановимся на проблеме запоров, являющихся и самым частым сочетанием, и сопутствующим геморрою состоянием.

Неоднократно указывалось и мы в свою очередь подчеркиваем невозможность подчас определить первичность геморроя и вторичность запоров и наоборот. Создается настоящий порочный круг. Но все же геморрой без запоров хотя и весьма редок, но встречается, в то время как лица, страдающие хроническими запорами (или хронической диареей, этот вариант встречается реже), почти без исключения отмечают кровотечения при дефекации, боли, зуд в области заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов.

Если в определенном числе случаев геморрой может проявляться довольно рано, у молодых людей обычно с наследственным семейным анамнезом, то запоры чаще всего развиваются позже, в связи с хроническим нарушением ритма и необходимого состава диеты. Мы не говорим здесь о врожденной склонности к запорам у больных с болезнью Гиршпрунга или у взрослых с различными формами мегаколон. Кстати, у этих больных геморрой отмечен не чаще, чем у здоровых в этом отношении лиц. Все это, казалось бы, дает основание считать геморрой заболеванием первичным, обусловленным гиперплазией эмбрионально заложенных групп кавернозных вен прямой кишки. Так оно и есть, но присоединяющиеся запоры во многом усугубляют развитие геморроя, ускоряют возникновение его клинических проявлений т. е. практически жалобы, характерные для геморроя, появляются у больных, как правило, после периода затрудненного стула, причем одна из главных жалоб — сами запоры. Таким образом, не претендуя на выяснение звеньев патогенеза запоров и их роли в возникновении и развитии геморроя, мы утверждаем одно: борьба с запорами на любом этапе проявления геморроя и даже до всяких его проявлений у лиц с выявленными при профилактических осмотрах признаками геморроя (бессимптомная стадия) есть важнейшая консервативная мера профилактики и лечения этого заболевания.

К сожалению, врачи, особенно хирурги, к которым в конце концов попадает больной геморроем, не обращают должного внимания на терапию запоров у данного контингента, что во многом сводит на нет усилия по консервативной терапии и влияет отрицательно на исходы операций по поводу этого заболевания. При всех описанных выше многочисленных средствах, предложенных и предлагающихся для лечения геморроя, в том числе и при применении склерозирующих инъекций и операций, рецидив болезни весьма вероятен, если у больного останутся или возникнут запоры. Так что лечить запоры у больных геморроем необходимо независимо от их первопричины. Конечно, при наличии таких заболеваний, как долихосигма или болезнь Гиршпрунга, при различных аномалиях развития толстой кишки или заднего прохода, при различных стриктурах заднепроходного канала и т. д. усилия должны быть направлены на терапию основного страдания, но если механических причин запоров при обследовании толстой кишки не выявляется, то необходимо именно их и лечить. В последнее время, причем не без основания, запоры возводят в ранг самостоятельного заболевания, хотя они и являются симптомом, скажем, гастрита, холецистита, спастического или атонического колита и т. д. Естественно, при установлении одного из названных выше диагнозов больному следует назначить этиопатогенетическую терапию, объяснять важность диеты, при возможности направлять больных на соответствующий курорт и т. д., но при всем этом хирург должен сам, без траты времени на повторные консультации больных геморроем с гастроэнтерологом и диетологом начинать лечение запоров.

Мы в таких случаях придерживаемся трех основных принципов. Первое — режим питания. Не так важно само качество пищи, как ритм питания. Ритм этот индивидуален, и для одного больного нормой будет двукратный стул в день, а для другого — дефекация через день и т. п. В этом смысле расспрос больного имеет важное значение. Удается часто выяснить, когда и в связи с чем начались упорные запоры. Если это произошло из-за перемены места жительства и состава диеты, если запоры одолевают больного в командировках, когда он питается преимущественно всухомятку, если больной сам может назвать продукты, прием которых совпадает с задержкой стула, то следует настойчиво рекомендовать ему необходимость соответствующей коррекции диеты, введения в пищу овощей (летом — это свекла, морковь, свежая капуста, а зимой — квашеная капуста), фруктов, соков, простокваши (однодневного кефира). Очень важно отучить больного плотно ужинать вечером; последний прием пищи должен происходить не меньше чем за 2–3 ч. до сна. Перед сном необходима прогулка и прохладный душ. Таким лицам рекомендуют утром в обычные часы плотный завтрак (а не чашка кофе или чая с бутербродом), затем в 12–13 ч. чай и в 16–17 ч. обед, обязательно с первым жидким блюдом (горячий мясной суп или суп-пюре из овощей) и с обильным питьем (вода, компот, соки). После такого обеда практически больше приема пищи быть не должно. Пока больной приучается к описанному режиму, особенно если перед сном у него на первых порах от голода кружится голова, можно разрешить стакан или два компота, чая перед сном (без хлеба). Какой-либо особой диеты придерживаться не нужно, следует лишь ограничить употребление мягкого белого хлеба, риса, сладостей, сырого молока.