Геморрой - [21]

Целесообразно делить геморроидальные кровотечения на обильные и необильные. В первом случае это регулярные геморрагии артериального типа, когда при каждой дефекации, даже при нормальном мягком стуле, у больного брызгами или пульсирующей алой струйкой выделяется кровь, окрашивающая каловые массы и стенки унитаза. Измерить такую однократную потерю крови не представляется возможным, приходится основываться на жалобах больных и таких объективных признаках, как тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек, падение уровня гемоглобина крови и снижение числа эритроцитов. Термин «необильные» мы применяем в тех случаях, когда небольшие кровотечения наблюдаются при запорах или после резкого нарушения диеты.

Необходимо самым серьезнейшим образом подчеркнуть, что ректальные кровотечения — грозный симптом, особенно если они не связаны с дефекацией. Этот признак характерен для злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки, для больших полипов и ворсинчатых опухолей этой локализации. Часто перечисленные заболевания сочетаются с геморроем, поэтому совершенно необходимо всех больных с ректальными кровотечениями подвергать тщательному обследованию, несмотря на то, что у них имеется выраженный кровоточащий геморрой. Такая тактика зачастую единственная в выявлении предрака и ранних форм рака прямой и ободочной кишки. Совершенно недопустимо назначение кровоостанавливающей терапии у необследованных больных геморроем. Временно снижая выраженность кровотечения, врач, а с ним и больной, успокаивается, что ведет часто к потере времени и позднему обнаружению рака. Приведем только один из целого ряда таких примеров.

Больной К., 33 лет, обратился в НИИ проктологии в 1970 г. по поводу кровотечений из заднего прохода и общего недомогания. В течение 6 мес (!) лечился амбулаторно с диагнозом геморроя. Назначали свечи, сидячие ванночки, послабляющие средства. Прямую кишку не обследовали ни пальцем, ни ректоскопом. Через 3 мес от начала кровотечений больной осмотрен невропатологом, диагностирован пояснично-крестцовый радикулит, назначены и проведены тепловые аппликации на поясницу (озокерит). При первом же исследовании в консультативной поликлинике НИИ проктологии пальцем была обнаружена большая, почти неподвижная опухоль прямой кишки.

В данном случае кровотечения были связаны с наличием рака прямой кишки, никакого геморроя у больного не было. Бывают и другие варианты, когда у больных годами наблюдаются незначительные кровотечения только при дефекации, а затем вдруг, по причине, неясной ни больному, ни врачу, геморрагии становятся обильными и быстро приводят к ухудшению общего состояния. Чаще всего это происходит в связи с истончением стенок внутренних узлов, большей их ранимостью. Возникают так называемые поздние геморроидальные кровотечения. Приведем такой пример.

Больной А., 38 лет, поступил с жалобами на обильные ежедневные кровотечения алой кровью при дефекации. Болен 12 лет, успешно лечился консервативно, но в последнее время лечение совершенно перестало помогать. Выяснено, что в связи с переменой места жительства и диеты у больного появились упорные запоры, которые, видимо, и обусловили усиление кровотечений. Диагностирован кровоточащий геморрой с выпадением узлов. Геморроидэктомия. Советы по профилактике запоров. Выздоровление.

Таким образом, у больных кровоточащим геморроем чаще всего усиление симптомов и ухудшение состояния связано с появлением выпадения узлов, что и является главным показанием к назначению оперативного лечения. При этом мы заметили, что при геморрое давностью свыше 10 лет количество операций увеличивается почти вдвое: больные стараются излечиться радикально и к 45–50 годам оперируются. Позже, в старческом возрасте, операция становится опасной в связи с сопутствующими сердечно-сосудистыми поражениями. Приведем характерный пример.

Больной 3., 66 лет, поступил с жалобами на постоянные кровотечения из заднего прохода, выпадение больших «шишек», которые приходится вправлять рукой. Болен 35 лет, неоднократно советовали оперироваться, но больной не соглашался. Страдает гипертонической болезнью (АД 24,0/13,9 кПа, 180/105 мм рт. ст.). Тоны сердца резко приглушены. На ЭКГ нарушение питания мышцы левого желудочка, свежих очаговых изменений нет. Частое мочеиспускание, никтурия. Местно: огромные, выпадающие, легко кровоточащие геморроидальные узлы без признаков воспаления. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, функция заднепроходного сфинктера снижена. Ректороманоскопия до 30 см без патологии. После подготовки гипотензивными и сердечными препаратами произведена геморроидэктомия. После операции стойкая дизурия, потребовавшая длительного лечения. Кроме того (это мы специально подчеркиваем), видимо, в связи с резким прекращением геморроидальных кровотечений, у больного возник гипертонический криз. Ранее бывшая транзиторной гипертония стала стойкой.

Подчеркнем, что геморроидэктомия у пожилых людей, страдающих сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой системы, особенно гипертонией, может быть выполнена только при нарастании анемии и при большом выпадении узлов, ведущем к ослаблению функции анального жома. Следует помнить, что геморроидальные кровотечения могут играть демпфирующую роль у больных артериальной гипертонией и их прекращение часто ведет к ухудшению общего состояния.