Геморрагические лихорадки у туристов и мигрантов - [42]

Существенное значение имеет поиск антител в крови и оценка их в динамике с интервалом 5 – 7 дней в РСК или ИФА. Нарастание титров однозначно подтверждает лихорадку Эбола. Обнаружение иммуноглобулинов класса М позволяет верифицировать диагноз при однократном исследовании.

При исследовании крови отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов.

Лечение. Больные подлежат немедленной изоляции и госпитализации в отделения интенсивной терапии и реанимации боксированного типа. Этиотропная терапия до настоящего времени не разработана. Попытки использования иммуноглобулинов от реконвалесцентов или гетерогенных гипериммунных сывороток не влияли на течение и исход заболевания. Все известные современные противовирусные средства также оказались неэффективными. Разрабатываемый в США с 2012 г. препарат МВ-003, представляющий собой моноклональные антитела к 3 основным гликопротеидам вируса, проходит стадию доклинических испытаний, но принципиально он способен улучшать исходы заболевания только при назначении в конце инкубационного периода или в самом начале болезни.

В США проходят регистрацию в Управлении по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) 2 препарата, относящихся к нуклеотидным аналогам, потенциально эффективных и в инкубации, и в разгаре болезни: AVI7288 (геморрагическая лихорадка Марбург) и AVI7537 (геморрагическая лихорадка Эбола).

Патогенетическая терапия строится на следующих принципах:

– Всем больным проводится оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры.

– Оральная регидратация должна доминировать на начальном этапе болезни при отсутствии рвоты. Следует учитывать, что при геморрагических лихорадках Марбург и Эбола имеется как гипертоническая дегидратация за счет высокой лихорадки, повышенных потерь жидкости с перспирацией и потоотделением, так и изотоническая дегидратация за счет диарейного синдрома. В связи с этим недостаточно назначения воды, чая, соков и морсов. Основу должны составлять глюкозо-солевые растворы типа глюкосолана, регидрона и т. п., которые позволяют возместить не только потери воды, но и электролитов. Критериями эффективности оральной регидратации считаются купирование жажды, стабилизация центральной гемодинамики и общего состояния, восстановление диуреза.

– Оральная регидратация должна дополняться внутривенной инфузионной терапией, которая становится единственным методом детоксикации и регидратации при многократной рвоте и у больных с энцефалопатией. Рекомендуются сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы (раствор Рингера, ацесоль, хлосоль или аналогичные) в суточной дозе 1,2 – 3,0 л и более в зависимости от степени дегидратации. Критериями эффективности считают восстановление диуреза, тургора кожи и центральной гемодинамики.

– При развитии инфекционно-токсического шока необходимо изменить тактику инфузионной терапии: кристаллоидные растворы следует чередовать с низко– или среднемолекулярными коллоидными растворами в соотношении 4: 1 – 6: 1. Целесообразно внутривенное введение глюкокортикостероидов в суточной дозе 90 – 180 мг в пересчете на преднизолон, предпочтение отдается гидрокортизону. В начальной стадии инфекционно-токсического шока с явлениями гиперкоагуляции показано непрерывное введение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) в суточной дозе 30 – 40 ЕД/кг, далее переходят на введение гепарина в дозах, обеспечивающих время свертывания крови в пределах 15 – 20 мин. На фоне гепаринотерапии проводят инфузии свежезамороженной плазмы, в которой содержится антитромбин 111, препятствующий образованию микросгустков крови. В качестве дезаггрегантов применяют курантил, трентал, компламин и раствор реополиглюкина.

Стабилизация гемодинамики проводится под контролем центрального венозного давления путем постоянной инфузии допамина в дозе 4 – 10 мкг/кг/мин, при неэффективности допамин сочетается с норадреналином в дозе 0,5 – 3,5 мкг/кг/мин или добутамином в дозе 5 – 20 мкг/кг/мин.

Важное значение в интенсивной терапии инфекционно-токсического шока при ГЛ являются своевременный перевод на искусственную вентиляцию легких (абсолютно показана при частоте дыхания выше 36 в минуту, парциальном давлении кислорода РаО₂ ниже 70 %), коррекция кислотно-основного состояния крови, предупреждение дисфункции жизненно важных органов, интенсивная терапия полиорганной недостаточности, адекватная нутритивная поддержка и энергообеспечение.

При выраженном геморрагическом синдроме, который при ГЛ обусловлен не только прямым повреждением вирусом эндотелия капилляров, но и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания вследствие инфекционно-токсического шока, следует дополнять вышеперечисленную интенсивную терапию следующими компонентами:

– повторным введением свежезамороженной плазмы с гепарином (из расчета 5000 ЕД гепарина на 1 л плазмы);

– введением 1 – 2 доз тромбоцитарной взвеси при критическом падении числа тромбоцитов в периферической крови;

– внутривенной инфузии ингибиторов протеаз ( апротинин по 200 000 ЕД каждые4чвсочетании с гепарином (до 250 ЕД/кг/сут).