Фибрилляция предсердий - [4]

Шрифт
Интервал


Рисунок 6.Исходы у пациентов с инсультом


Фибрилляция предсердий ассоциирована со многими неблагоприятными исходами, такими как смерть, инсульт и другие тромботические осложнения, повторные госпитализации и ухудшение качества жизни (см. табл. 1) [1].


Таблица 1

Исходы пациентов с фибрилляцией предсердий


Итак, частота ФП увеличивается с возрастом и по мере прогрессирования атеросклероза, АГ, СД. ФП имеет место у 0,5 % больных в возрасте до 40 лет, у 25 % – 40 до 70 лет и у 50 % – старше 70 лет. ФП имеет место у каждого третьего пациента с ХСН, у каждого четвертого, перенесшего ИИ, у каждого пятого с ТЭЛА и у каждого десятого с ПИКС.

Интрига поликлиники-2014: известные рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий и реальная практика

Основной интригой поликлиники-2014 является примерная схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими диспансеризации у врача-терапевта и специалистов терапевтического профиля. В этой схеме представлены нозологические формы, требующие динамического наблюдения, частота наблюдения, осмотры врачами других специальностей, наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, критерии эффективности диспансеризации и др. Однако в перечень нозологий и состояний или синдромов (АГ, ПИКС, хроническая ИБС, кардиомиопатии, боли в грудной клетке, изменения на ЭКГ без клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы, гипертрофия миокарда неясного генеза) ФП не входит.

Справедливости ради следует отметить, что в итоге в декабре 2012 года (приказ № 1344н от 21 декабря 2012 года) ФП была включена, но только в следующей редакции: «фибрилляция предсердий (формы) на фоне эффективной антиаритмической терапии и с эффективным контролем ЧСС на фоне приема лекарственных препаратов». Получается, что болезнь, которая априори имеет негативный прогноз, рассматривается только через призму эффективного контроля ЧСС.

Рекомендации по ведению пациентов с ФП оговаривают варианты антиаритмической стратегии: «контроль над ритмом» и «контроль над ЧСС». Несмотря на различные оценки частоты исходов, наступающих у пациентов с ФП, получающих антиаритмическую терапию в соответствии с избранной стратегией, известно, что в отношении смертности антиаритмические стратегии эквивалентны. Тогда получается, что в отношении развития осложнений выбранная стратегия ведения пациента с ФП не имеет значения. Что же тогда влияет на прогноз и смертность?

Чтобы ответить на этот вопрос и разгадать интригу поликлиники, мы сопоставили реальную клиническую практику с современными клиническими рекомендациями по ФП.

Чтобы получить объективное представление и понимание проблемы, мы проанализировали результаты 3239 протоколов аутопсий больных, умерших в крупном многопрофильном стационаре. Следует подчеркнуть, что среди причин исходов у 1566 (48,4 %) были острые и хронические сердечно-сосудистые заболевания. При этом частота ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) у этих больных составила 27 % (n=423).

Таким образом, каждый третий больной с CCЗ имеет ФП. Среди них в 66 % случаев ФП наблюдалась у женщин, в 15 % – с сопутствующим ожирением (n=63), в 28 % – с СД 2-го типа (n=118), в 49 % – с ХОБЛ (n=207), в 17 % – с ДГПЖ (n=72), в 83 % – с АГ (n=351), в 23 % – желчнокаменная болезнь (n=97). Все это свидетельствует о том, что больные с ФП – это пациенты с коморбидной патологией, причем общее число заболеваний составило более 4 (см. рис. 7).


Рисунок 7.Количество сопутствующих заболеваний на одного «сосудистого» больного с ФП (число аутопсий – 323)


Впервые определение ко– или полиморбидности дал американский ученый, врач-психиатр A.R. Feinstein в 1970 году: «Комобридность (лат. co – вместе, morbus – болезнь) – это наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него».

Сегодня термин «коморбидность» имеет множество синонимов: полиморбидность, мультиморбидность, полипатия, соболезненность, мультифакториальные заболевания, плюрипатология, двойной диагноз и др.

Как видно из рисунка 8, из 423 больных с ФП у 34 % (n=145) наблюдалась ХСН, у 14 % – гипохромная анемия (n=58), у 22 % – пневмония (n=94), у 15 % – острые эрозии и язвы ЖКТ (n=63), у 27 % – ХПН (n=114), у 30 % – отек легких (n=127), у 64 % – отек головного мозга (n=269).


Рисунок 8.Смертельные осложнения у «сосудистых» больных с фибрилляцией предсердий (число аутопсий – 423)


Отдельно следует упомянуть, что в 68 % случаев (n=288) у больных с ФП встречались тромботические осложнения различной локализации. Среди них в 67 % (n=194) диагностированы первичный и повторный ИИ. Более того, в 3 % случаев (n=9) инфаркт головного мозга сочетался с инфарктом миокарда, а в 45 % случаев (n=87) – с ТЭЛА (см. рис. 9).

Это демонстрирует клинический пример пациента Н., 64 года, умершего в стационаре от сочетания заболеваний (см. вкладку, рис. 1): ИИ левой лобной доли; ИБС: ПИКС на фоне гипертонической болезни 2 ст., СД II типа, тяжелого течения, нефроангиосклероза. Среди осложнений основного заболевания имела место ФП, постоянная форма. ХСН 2 ст., ТЭЛА. Инфарктная пневмония. Отек головного мозга. ХПН. Сопутствующая патология представлена ДГПЖ.


Еще от автора Аркадий Львович Верткин
Остеопороз

Остеопороз, лидер среди заболеваний костей и суставов, требует особенно взвешенного подхода в терапии. Недостаточная диагностика и побочные эффекты от медикаментозной профилактики, затрагивающие коронарные артерии, – вот только некоторые из актуальных проблем ведения больных с таким диагнозом.А.Л. Вёрткин и соавторы детально рассматривают патогенез, диагностику и фармакотерапию остеопороза в неразрывной связи с кардиологическими рисками.Клинические случаи, данные актуальных исследований и сравнительный анализ схем по профилактике и лечению остеопороза, а также практические рекомендации делают пособие незаменимым в практике терапевтов, травматологов, ревматологов и ортопедов.


Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

В новой книге известных авторов представлены современные технологии оказания неотложной помощи средним медицинским персоналом. Принципиально новая форма изложения позволила авторам сделать доступными сложные вопросы оказания помощи на догоспитальном этапе при различных неотложных состояниях. Даже читателям без медицинского образования будет понятна оригинальная наглядная информация по первой доврачебной помощи.Книга предназначена для студентов медицинских колледжей, вузов, среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи, отделений неотложной помощи стационаров и поликлиник.


Маломобильный пациент

В практике любого врача, и особенно терапевта, ежедневно встречаются пациенты, которые в силу своего заболевания самостоятельно не передвигаются, полноценно, в течение длительного периода времени себя не обслуживают. Это так называемые маломобильные больные.В настоящее время количество зарегистрированных инвалидов в России составляет около 10 % от общей численности населения страны. Часть из них в силу тяжести своего заболевания полностью обездвижены, что, в свою очередь, порождает тяжелые осложнения, определяющие неблагоприятный исход заболевания.В данном руководстве мы изложили основные причины, приводящие к длительной иммобилизации, ее осложнению и исходам, а также дали клинические рекомендации по ведению маломобильных пациентов на амбулаторном этапе.


Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Реальный пациент, особенно пациент в возрасте, обычно страдает от сочетания нескольких заболеваний. Такая коморбидность делает неприменимым устоявшийся подход к лечению – лечению по отдельным органам и системам. Возникает необходимость в интегральной оценке состояния больного. Авторы «Коморбидного пациента» рассматривают проблему сочетания различных заболеваний и патологий со всех сторон: от клинического разбора и правил формулировки диагнозов до алгоритмов диагностики и лечения. Наглядные фото, графики и схемы вместе с клиническими примерами выводят ведение коморбидных больных на новый уровень качества. Книга будет полезна терапевтам и другим врачам амбулаторного звена и «Скорой медицинской помощи».


Головокружение

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них головокружение — третья по частоте, после головной боли и боли в спине, причина обращений за медицинской помощью. Описано более 80 заболеваний и патологических состояний, при которых возникает головокружение, в 20 % случаев имеется сочетание нескольких причин. Именно поэтому амбулаторная служба остается ведущей в этом направлении. Головокружение может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени выраженности, продолжительности и пр.


Рекомендуем почитать
Споры по существу

В 1996 году в мире отмечали 100-летие со дня рождения Н. А. Бернштейна, создателя современной биомеханики - учения о двигательной деятельности человека и животных. К этой дате были приурочены научные конференции в США и Германии. В работе международной конференции в университете штата Пенсильвания (США) приняли участие 200 специалистов из США, Германии, Японии. Россиянин В. П. Зинченко выступил с докладом "Традиции Н. А. Бернштейна в изучении управления движениями". Вот как рассказано об этом в "Книге странствий" Игоря Губермана: "На обеих этих конференциях был его ученик, которого молодые ученые издали оглядывали с почтительным изумлением, довольно различимо шепча друг другу: "Он знал его при жизни, это фантастика!".


Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ. История, мыслители, проблемы

Монография представляет собой первое русскоязычное исследование экзистенциально-феноменологической традиции в психиатрии. Анализируя, с опорой на оригинальные тексты и биографические материалы, основные идеи представителей феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа (К. Ясперса, Э. Минковски, В. Э. фон Гебзаттеля, Э. Штрауса, Л. Бинсвангера, М. Босса и др.) и выстраивая панораму их формирования и развития, автор включает рассматриваемую традицию в философский контекст XX века.


Остеохондроз

В наше время остеохондрозом болен каждый второй взрослый человек. Это опасное и мучительное заболевание не только причиняет постоянную боль, но и приносит массу неудобств, ограничивает двигательную активность человека, меняет его жизнь. Медики считают причинами остеохондроза инфекции, интоксикации, травмы позвоночника и т. п. Но истинная его причина — в нашем образе жизни: мы неправильно питаемся, не придаем значения профилактическим мерам, а в результате спина, шея, руки или ноги отказываются нам служить.Данная книга расскажет о том, как устроен позвоночник, как укрепить его и защитить от травм, как справиться с остеохондрозом с помощью традиционных и нетрадиционных методов лечения.


Изоиммунизация при беременности

Монография освещает современные представления о патогенезе, алгоритм диагностики и лечения изоиммунизации, развивающейся при беременности вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам эритроцитов. Обсуждается целесообразность и показания к проведению при беременности и после родов иммунопрофилактики. Издание предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, иммуногематологов, неонатологов и других специалистов.


Пропедевтика внутренних болезней

Информативные ответы на все вопросы курса «Пропедевтика внутренних болезней» в соответствии с Государственным образовательным стандартом.


Инфекционные заболевания

Информативные ответы на все вопросы курса «Инфекционные заболевания» в соответствии с Государственным образовательным стандартом.