Фибрилляция предсердий - [2]

Шрифт
Интервал

Однако в какой-то момент в образовании был упущен ключевой компонент – подготовка профессионального участкового врача терапевта. В поликлинику обращается множество людей, и прежде всего к терапевту, который в дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем консультировать, как следить за состоянием.

В какой-то мере серия новых книг поможет участковому терапевту разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае, мы на это надеемся.

Президент Российского научного общества терапевтов, академик РАН

Мартынов А. И.

Вместо предисловия

Демонстрация больного с фибрилляцией предсердий на амбулаторном приеме у терапевта

Пациент П., 62 лет, более 40 лет наблюдается в одной из поликлиник. В его объемной амбулаторной карте среди жалоб в хронологическом порядке фигурировали кашель, повышение температуры, общая слабость, боли в горле, недомогание, нарушение мочеиспускания, слабость струи при мочеиспускании. В соответствии с этими жалобами участковыми терапевтами были диагностированы респираторные инфекции, фурункул, миопия, ДГПЖ, хронический бронхит.

Помимо этого, в 2006 году хирургом поликлиники установлен диагноз варикозной болезни и назначена ультразвуковая допплерография нижних конечностей, а урологом – в связи с возрастом – анализ на ПСА. К сожалению, результатов назначенных исследований в амбулаторной карте нет. В течение всего периода наблюдения пациенту назначались различные лекарственные препараты: антибактериальные и противовирусные, муколитики и отвары трав, иАПФ и жаропонижающие, статины и антиагреганты.

Следует также отметить, что ряд указанных назначений представлен лишь фармакологической группой препаратов без указания названия конкретного лекарства, режима его дозирования и длительности терапии.

«Новая жизнь» пациента началась 5 февраля 2013 г., когда он очередной раз обратился в поликлинику, где на ЭКГ (предыдущая единственная ЭКГ датируется 1999 годом) была выявлена мерцательная аритмия (см. рис. 1). При этом впервые при расспросе выяснено, что у пациента имеются одышка, отеки голеней и перебои в работе сердца. Все это послужило поводом для вызова «Скорой помощи» прямо с приема участкового терапевта и госпитализации в стационар с диагнозом «мерцательная аритмия, пароксизм неизвестной давности».

В стационаре при целенаправленном расспросе были уточнены данные анамнеза и выяснилось, что уже на протяжении 30 лет пациент время от времени отмечает сердцебиения, которые купируются самостоятельно в течение часа. Эти ощущения в последние 3 года стали возникать каждую неделю. К ним присоединились редкие (не более одного раза в 2–3 месяца) эпизоды боли в груди сжимающего характера при ходьбе, а также отеки голеней и стоп. По назначению участкового терапевта стал принимать «профилактическую дозу антиагрегантов».


Рисунок 1.ЭКГ больного П., 62 года, от 05.02.2013 г.


В стационаре пациенту назначили низкомолекулярный гепарин (фраксипарин), сердечные гликозиды (дигоксин), блокаторы РААС (лозартан), диуретики (фуросемид) и статины (аторвастатин). Состояние стабилизировалось, уровень АД достиг целевого значения, признаки ХСН разрешились, пациента выписали для амбулаторного наблюдения терапевтом по месту жительства.

Таким образом, резюмируя все вышесказанное, необходимо отметить, что в амбулаторной карте у 62-летнего мужчины внимание врачей было приковано к респираторным инфекциям, снижению остроты зрения, варикозной болезни ног и аденоме предстательной железы. При том что мерцательной аритмии, признакам сердечной и коронарной недостаточности терапевт внимания не уделил.

В этой связи возникает вопрос: «А может быть, мерцательная аритмия не так страшна и важна, действительно не требует внимания терапевта и встречается в единичных случаях?»

Давайте попробуем вместе разобраться и ответить. Попытаемся понять, что же такое мерцательная аритмия и определяет ли она тяжесть состояния и прогноз нашего пациента. Помочь нам в этом смогут данные мировой литературы и статистики, известные клинические рекомендации, а также собственный опыт в ведении таких пациентов. Попробуем также определить роль врача участковой поликлинической службы в ведении пациентов с ФП. Посмотрим, насколько важны и нужны факторы риска тромботических осложнений и ишемических исходов, прогнозирование осложнений ФП, эффективность современной фармакотерапии.


Рисунок 2.Число пациентов с ССЗ и их обращений к терапевту


Начнем повествование и познакомим читателя с работой участкового терапевта в поликлинике. Как видно на рис. 2, в течение года из почти 45 000 обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу ССЗ (более 11 000 пациентов) большая половина приходится на участковый прием и еще 10 % – на вызовы терапевта на дом. Среди причин обращений практически 50 % составляют различные формы ИБС.

Среди них (см. рис. 3) больные со стабильной стенокардией, методом лечения которых являются кардиохирургические пособия, остальные – пациенты с ФП, в том числе на фоне ПИКС.


Рисунок 3.Обращения больных с ИБС за год (n=13053)


Еще от автора Аркадий Львович Верткин
Остеопороз

Остеопороз, лидер среди заболеваний костей и суставов, требует особенно взвешенного подхода в терапии. Недостаточная диагностика и побочные эффекты от медикаментозной профилактики, затрагивающие коронарные артерии, – вот только некоторые из актуальных проблем ведения больных с таким диагнозом.А.Л. Вёрткин и соавторы детально рассматривают патогенез, диагностику и фармакотерапию остеопороза в неразрывной связи с кардиологическими рисками.Клинические случаи, данные актуальных исследований и сравнительный анализ схем по профилактике и лечению остеопороза, а также практические рекомендации делают пособие незаменимым в практике терапевтов, травматологов, ревматологов и ортопедов.


Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

В новой книге известных авторов представлены современные технологии оказания неотложной помощи средним медицинским персоналом. Принципиально новая форма изложения позволила авторам сделать доступными сложные вопросы оказания помощи на догоспитальном этапе при различных неотложных состояниях. Даже читателям без медицинского образования будет понятна оригинальная наглядная информация по первой доврачебной помощи.Книга предназначена для студентов медицинских колледжей, вузов, среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи, отделений неотложной помощи стационаров и поликлиник.


Маломобильный пациент

В практике любого врача, и особенно терапевта, ежедневно встречаются пациенты, которые в силу своего заболевания самостоятельно не передвигаются, полноценно, в течение длительного периода времени себя не обслуживают. Это так называемые маломобильные больные.В настоящее время количество зарегистрированных инвалидов в России составляет около 10 % от общей численности населения страны. Часть из них в силу тяжести своего заболевания полностью обездвижены, что, в свою очередь, порождает тяжелые осложнения, определяющие неблагоприятный исход заболевания.В данном руководстве мы изложили основные причины, приводящие к длительной иммобилизации, ее осложнению и исходам, а также дали клинические рекомендации по ведению маломобильных пациентов на амбулаторном этапе.


Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Реальный пациент, особенно пациент в возрасте, обычно страдает от сочетания нескольких заболеваний. Такая коморбидность делает неприменимым устоявшийся подход к лечению – лечению по отдельным органам и системам. Возникает необходимость в интегральной оценке состояния больного. Авторы «Коморбидного пациента» рассматривают проблему сочетания различных заболеваний и патологий со всех сторон: от клинического разбора и правил формулировки диагнозов до алгоритмов диагностики и лечения. Наглядные фото, графики и схемы вместе с клиническими примерами выводят ведение коморбидных больных на новый уровень качества. Книга будет полезна терапевтам и другим врачам амбулаторного звена и «Скорой медицинской помощи».


Головокружение

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них головокружение — третья по частоте, после головной боли и боли в спине, причина обращений за медицинской помощью. Описано более 80 заболеваний и патологических состояний, при которых возникает головокружение, в 20 % случаев имеется сочетание нескольких причин. Именно поэтому амбулаторная служба остается ведущей в этом направлении. Головокружение может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени выраженности, продолжительности и пр.


Рекомендуем почитать
Желудок и кишечник. Советы и рекомендации ведущих врачей

Доктор из телевизора настойчиво советует: «Изжога? Выпей лекарство – и все пройдет! Запор? Прими слабительное и забудь о проблеме!» Однако гастриты и запоры, от которых страдает добрая половина человечества, отнюдь не столь безобидны, как многие считают. При несвоевременном лечении они могут привести к развитию онкологических заболеваний. Цепочку: гастрит с Хеликобактер пилори – атрофия слизистой оболочки желудка – рак желудка – сейчас прослеживают во всем мире. К счастью, в наши дни появилась возможность эту цепочку прервать.


Завтра начинается сегодня. Как воспользоваться достижениями anti-age медицины

Доктор Дэвид Агус, врач, который сумел максимально продлить жизнь Стиву Джобсу, автор двух бестселлеров о здоровой и долгой жизни, в своей третьей книге раскрыл секреты медицины настоящего, рассказал о ее будущем и объяснил, как до него дожить и сохранить здоровье.Уже через несколько лет, по исследованиям доктора Агуса, двигаясь теми же темпами, что сейчас, медицина позволит нам получить хорошую физическую форму и похудеть без диет, создаст каждому иммунную систему для борьбы с главной проблемой современного мира – раком, будет менять ДНК, снизит до минимума риск сердечного приступа, остановит старение и разработает препараты без побочных эффектов.Это все – картина будущего!Но ради его достижения начать оберегать свое здоровье и соблюдать правила, которые вы найдете в этой книге, нужно с самого первого дня, как вы начнете ее читать, то есть уже сегодня!


Как прожить не меньше 100 лет. Советы легендарного отечественного врача

Удивительная история жизни и долголетия врача – пионера отечественной ультразвуковой диагностики. Юрий Николаевич Богин стоял у истоков развития этого направления медицины. Он сам создавал и сам тестировал первые аппараты (а они были величиной с небольшой дом!), сам проводил первые исследования и совершал открытия, которые сегодня кажутся нам совершенно «обыкновенными» вещами. Сейчас ему 92 года. Активный, умный и проницательный врач, легенда отечественной медицины, готов рассказать, как сохранить здоровье и долголетие на долгие годы.


Люстра Чижевского - прибор долголетия

Тайна долголетия горцев разгадана!Сегодня науке известно, что в горах воздух обогащен отрицательными аэроионами, именно они обеспечивают здоровое долголетие. Они нужны живым организмам также, как и витамины. Их полное отсутствие приводит к гибели, а повышенное содержание оказывает лечебное действие и значительно продлевает жизнь.Еще перед войной советский ученый А. Л. Чижевский создал устройство, которое впоследствии назвали люстрой Чижевского. Предложенный им метод лечения ряда заболеваний ионизированным воздухом – получил признание еще в 1959 г.


Гликогеновая болезнь. Советы родителям

В пособии представлены медико-психолого-педагогические рекомендации, позволяющие сориентировать родителей детей с гликогеновой болезнью в огромном потоке информации, придать уверенность в своих силах и выбрать правильные стратегии поведения при лечении и воспитании «особого» ребенка.


Главный хирург Н. Н. Бурденко

Книга М. Мирского посвящена одному из наиболее ярких представителей отечественной хирургии — главному хирургу Красной Армии в годы Великой Отечественной войны академику Н. Н. Бурденко. В этой книге автор хорошим литературным языком рассказывает о жизненном пути Николая Ниловича Бурденко, показывает, как сын сельского писаря стал академиком, первым президентом Академии медицинских наук СССР, главным хирургом Красной Армии.