Это все гормоны! - [102]

Современный подход в назначении гормональной терапии

История гормональной терапии, которая была изложена выше, показала, что ЗГТ началась с эстрогена. Сегодня женщины имеют куда больший выбор. Они могут использовать:

• эстрогены;

• комбинированные препараты эстрогенов и прогестинов;

• селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (SERM);

• гонадомиметики (содержат эстрогены, прогестерон, андрогены).

Формы введения гормонов такие же, как и для гормональной контрацепции: таблетки, кольца, пластыри, инъекции, импланты. Для местного применения существуют кремы и гели.

Каковы современные показания для назначения гормональной терапии? Я вас удивлю, но показания противоречивые. Если в прошлом гормональной терапией «баловались» очень многие женщины и врачи, сейчас существует некий вакуум между пониманием необходимости и назначением такой терапии. Это правда, что все боятся рака. Все боятся тромбозов. Все боятся нести ответственность за те серьезные осложнения, которые могут возникнуть из-за приема гормональных (стероидных!) препаратов.

Существуют споры и в отношении того, должна ли гормональная терапия применяться как профилактика. Когда она назначается для лечения симптомов, цель понятна:

• уменьшить вазомоторные симптомы (горячие приливы);

• уменьшить урогенитальные симптомы.

Именно эти симптомы считаются сейчас показаниями для назначения гормональной терапии.

Горячие приливы могут появляться до наступления менопаузы, но частота их увеличивается с ее приближением. Обычно они ощутимы только первые 1–3 года менопаузы, а потом прекращаются, хотя у небольшого количества женщин могут наблюдаться более длительный период (до 10 лет). Как раз гормональная терапия в течение 1–3 лет может помочь женщинам с выраженными и частыми горячими приливами.

Урогенитальные симптомы ухудшаются с продолжительностью, то есть с возрастом. Поэтому в таких случаях требуется длительная гормональная терапия.

Заместительная гормональная терапия может назначаться для профилактики остеопороза или уменьшения скорости его развития. Однако это показание не является самостоятельным для приема гормонов. Другими словами, ЗГТ не должна назначаться только для профилактики остеопороза, особенно у женщин с натуральной менопаузой.

В случаях ранней менопаузы назначение гормональной терапии спорное. С одной стороны, такие женщины могут испытывать горячие приливы, что может быть показанием для терапии. С другой стороны, симптомы могут быть не выраженными, но тогда встанет вопрос о профилактике остеопороза. Как раз в отношении профилактики остеопороза с помощью гормональной терапии у женщин с ранней менопаузой четких рекомендаций нет. Если женщина не заинтересована в приеме гормонов, питание, богатое кальцием, и физическая активность оказывают не менее благоприятный эффект, чем гормоны.

Других показаний для приема ЗГТ не существует. Такое утверждение звучит странно на фоне еще недавнего поголовного приема гормонов женщинами большинства стран Европы, США и Канады. А что насчет лечебного применения гормонов у женщин репродуктивного возраста? Здесь тоже наблюдается злоупотребление. Аргументация звучит просто: терапия дополнит гормоны, вырабатываемые яичниками, которых якобы не хватает. Это ложное утверждение. ЗГТ подавляет функцию яичников и в большинстве случаев – овуляцию, оказывая контрацептивный эффект. Поэтому женщины, планирующие беременность, не должны принимать такие препараты.

В современной гинекологии нет достоверных данных о пользе заместительной гормональной терапии для лечения заболеваний или для поддержки ряда состояний, кроме тех, которые сопровождаются функциональной недостаточностью яичников (ранняя менопауза, искусственная менопауза, натуральная менопауза).

Важно понимать, что менопаузальная заместительная гормональная терапия не безопаснее и не лучше гормональных контрацептивов. Это все те же эстрогены и прогестероны – стероидные гормоны. Поэтому противопоказания для ЗГТ практически те же, что и для контрацептивов. Но так как менопаузальная заместительная гормональная терапия значительно старше общей гормональной терапии, и она использовалась в эру отсутствия доказательной медицины, до сих пор инструкции по назначению ЗГТ пестрят противоречивыми показаниями и противопоказаниями. Это та сфера применения гормонов, где существует много неразберихи.

Основными противопоказаниями для применения гормональной терапии являются следующие:

• история рака молочной железы;

• история рака эндометрия;

• острые заболевания печени;

• высокие уровни жирных кислот;

• заболевания с повышенным свертыванием крови и образованием тромбов;

• недиагностированные влагалищные кровотечения.

Это далеко не все противопоказания. Для ряда препаратов противопоказанием является наличие эндометриоза и фибромиомы.

Интересно, что в описании противопоказаний и побочных эффектов существует некий хаос, и далеко не все инструкции по применению лекарства содержат полную и правдивую информацию.

Многие рекомендации прошлого стали догмами, от которых некоторые врачи не избавились до сих пор. Поэтому важно не бояться уточнять у врача, насколько заместительная гормональная терапия нужна в конкретном случае, существуют ли альтернативы (а они есть практически всегда), какие негативные эффекты имеет такая терапия.