Долг сердца - [21]

Открытый массаж, электрические разряды. Вроде бы восстановили сокращения сердца. Но через несколько минут – та же ситуация. Снова восстановили, но на меньший промежуток времени. И так сердечная деятельность угасла окончательно.

Надо сказать, что в течение операции Юрий Николаевич Шанин несколько раз заходил в операционную и молча наблюдал. Когда он зашел в очередной раз, а мы уже фактически заканчивали безуспешные реанимационные мероприятия, то произнес фразу, которую я запомнил на всю жизнь. Он сказал мне: «Ты все сделал правильно. А рецепта на бессмертие еще никто не выписал».

А теперь об ошибке. Я много раз возвращался к той ситуации и не понимал, где же прокололся. Спустя много лет понял. Если бы я оперировал этого пациента сейчас, думаю, что мне удалось бы его спасти. Во-первых, сейчас другие технологии, в первую очередь искусственное кровообращение. Во-вторых, сейчас другая защита миокарда. Но ошибка была не в этом. И на тот момент для меня это не было ошибкой. Для меня это было соблюдением методики санации камер сердца.

В то время мы для этих целей использовали первомур, едкий раствор на основе муравьиной кислоты, которым хирурги обрабатывали руки перед операцией. По результатам диссертационного исследования Ю. Л. Шевченко, в том числе и на основании экспериментов с собаками, мы полагали, что первомур является отличным средством для «химической санации» камер сердца. Проще говоря, после механического удаления всех инфицированных тканей в эту зону вводилась салфетка, обильно смоченная первомуром. На этот момент отсосы отключались, так как первомур приводит к разрушению красных кровяных телец. Примерно через минуту салфетка удалялась, камеры сердца отмывались большим количеством ледяного физиологического раствора, который забирался утильным отсосом. Естественно, что при этом терялась и часть эритроцитов. В тот раз я тоже действовал по этой методике. Мне казалось, что надежность санации превыше всего, а восполнить потерю красных кровяных телец (эритроцитов) можно дополнительным переливанием крови.

Но пациент изначально был в состоянии анемии, то есть малокровия, вследствие септического процесса. Кроме того, операция на сердце без кровопотери практически невозможна. Плюс к тому еще и разведение крови за счет необходимости заполнения резервуара аппарата искусственного кровообращения. Тут надо было беречь каждую каплю крови, а я еще потерял какое-то количество на обработке первомуром и последующем отмывании. Почему-то мне запомнилась цифра максимального снижения гематокрита у этого больного в конце искусственного кровообращения. Он составлял 0,14 при норме около 0,35–0,40. Думаю, что при отключении аппарата на таких или близких к этому показателях сердечная слабость неизбежна. В организме в буквальном смысле отсутствуют в минимально нужном количестве переносчики кислорода. И пусть технически я сделал все быстро и качественно, но не учел всех сопутствующих обстоятельств и использовал, как я сейчас понимаю, порочную методику санации камер сердца. Вот и получил соответствующий результат. Но понял я эту ошибку много-много позже по мере накопления собственного опыта и понимания ситуации в целом.

Сейчас, думаю, все бы прошло по-другому, потому что за эти тридцать лет кардинально изменились сами аппараты искусственного кровообращения. Все оксигенаторы, выполняющие функцию искусственных легких, насыщая кровь кислородом, – мембранные и одноразовые. При работе с ними продолжительность искусственного кровообращения в определенных рамках не столь существенна. Отработаны и другие методики защиты миокарда. Сейчас в случае развития сердечной слабости при отключении аппарата мы продолжаем вспомогательное кровообращение еще минут 30–40 или более, разгрузив сердце и давая ему отдохнуть. При необходимости подключаем специальный ритмично и синхронно раздувающийся внутриаортальный баллон (так называемый «контрпульсатор»). И в большинстве случаев удается снять больного со стола, а в дальнейшем и выписать его из клиники. Тогда обо всем этом не было известно вообще, а техническое обеспечение операции было весьма примитивным.

Поэтому под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих врачей. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста (своего рода «дядьки») сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.

Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов и нестандартных ситуаций. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или выпуск того или иного продукта, он находится на этом плато. Вот тут стандарты играют позитивную роль. Важно идти, не форсируя события без надобности. Но отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может нечто большее, и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до определенного высокого уровня навыки и умения позволяют человеку идти дальше. Если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают. Но в жизни больше «стандартных» руководителей.