Долг сердца - [13]

Мне запомнился еще один факт из книги Гаванде. Спустя год после внедрения чек-листов был проведен анонимный опрос бригад. «За» высказались 80 % участников. Но когда был задан вопрос, хотел ли бы сам участник, чтобы при выполнении операции лично ему как пациенту был использован чек-лист, положительно ответили 93 %. Есть повод задуматься.

Атул Гаванде очень верно определил главное достоинство чек-листов. Они дисциплинируют бригаду, напоминают о минимальном количестве нужных шагов и делают их наглядными. Одним из любимых выражений моего шефа М. И. Лыткина было: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка». Чаще всего добиваться хороших результатов дает не личное, сугубо индивидуальное хирургическое мастерство, а хорошо отлаженная система в работе операционной, отделений реанимации и интенсивной терапии и всех вспомогательных служб (экспресс-лаборатории, рентген-кабинет и пр.).

Говоря об истоках появления чек-листов в авиации, Гаванде вспоминает, как в 1935 году в США проводились летные испытания бомбардировщиков, построенных по заказу министерства обороны этой страны. Участвовали три авиакомпании: «Боинг», «Дуглас» и «Мартин». Модель 299, представленная компанией «Боинг», обладала самой большой дальностью полета, имела 4 двигателя вместо двух и несла бомбовый запас, в 5 раз превышающий модели конкурентов. Но во время испытаний самолет, резко набрав высоту 300 м, неожиданно рухнул на взлете. Впоследствии при тщательном расследовании выяснилось, что эта машина намного сложнее в управлении. Надо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимися шасси, закрылками, электрическими триммерами и воздушным винтом, регулирующимся с помощью гидравлических устройств. В такой ситуации опытнейший пилот не уследил за всеми параметрами машины и вовремя не скоординировал мощность двигателя с вертикальной скоростью. С этой трагедии началась история создания чек-листов, где строжайшим образом был расписан порядок действий пилота во время взлета.

В условиях отделения интенсивной терапии в отношении одного пациента на протяжении суток совершается в среднем примерно 178 действий. Поэтому проследить за исполнением каждого сложно. И на все надо найти время. Вот на этот случай и важно иметь чек-листы. Определенные их прототипы уже действуют. Практически в любом отделении реанимации существует «реанимационная карта», в которой медсестры обязаны периодически отмечать основные параметры гемодинамики, других жизненных функций, фиксировать температуру тела, объем диуреза и т. п. Это тоже своего рода чек-лист. Регистрация четырех основных параметров (пульс, АД, частота дыхания и температура тела) стала обычной во всех лечебных учреждениях.

Как я уже говорил, существует множество параллелей между авиацией и хирургией. Общее – высокая ответственность за жизнь и здоровье других людей. Но есть и различия. В авиации существуют такие понятия, как летные происшествия и предпосылки к ним. С летными происшествиями разбираются, а за предпосылки сурово наказывают.

В медицине тоже есть врачебные ошибки и есть предпосылки, за которые никто ответственности не несет. Имеются в виду именно предпосылки. Предпосылки они и есть предпосылки. Не случилось беды – и слава богу.

Так же как и врачебные ошибки могут быть самого разного рода, так и предпосылки к ним имеют множество вариантов. Я бы выделил базисные, технические и психосоматические. К первым можно отнести слабую теоретическую подготовку, отсутствие необходимых знаний, недостаток практических навыков, отсутствие условий для выполнения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, недостаточное финансирование.

Меня удивили опубликованные в одном из медицинских журналов результаты самооценки своих знаний терапевтами – слушателями цикла усовершенствования: из 53 опрошенных (в том числе восемь заведующих отделениями) 35 не умеют интерпретировать сердечные шумы. Сто лет назад такое представить было невозможно. Вот вам результат технического прогресса – все уповают на эхокардиографию. Сергей Петрович Боткин 150 лет назад, споря с друзьями, мог методом выстукивания определить точное место расположения прилепленной к нижней поверхности стола монеты.

Технических предпосылок к медицинским ошибкам – миллион, начиная с того, что у каждого человека своя анатомия, и кончая тем, что огромный поток информации не всегда хорошо усваивается в процессе повседневной деятельности.

Кроме того, существуют психосоматические предпосылки врачебных ошибок. Это и особенности характеров оперирующего хирурга и других членов бригады (спешка, пренебрежение мнением коллег и т. д.), и психологическая совместимость членов бригады (все мы люди со своими особенными взаимоотношениями), и физическая или психологическая усталость, и болезненное состояние или интоксикация. Не стоит забывать, что все мы – люди. При длительных хирургических вмешательствах нередко наступает момент, когда бригада устала и хочет закончить все как можно быстрее, особенно если кто-то из членов бригады плохо себя чувствует.

Обстановка в кардиохирургической операционной также постоянно меняется. Во время основного этапа чаще всего все сконцентрированы и посторонних разговоров практически нет. А в конце операции персонал немного расслабляется и начинается обсуждение житейских проблем. Отсюда и невнимательность на завершающих этапах с возможным оставлением инородных тел, незамеченными мелкими источниками кровотечения. Мой учитель Михаил Иванович Лыткин когда-то сказал гениальную фразу: «Сосуды как люди – чем мельче, тем зловреднее».