Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать [заметки]
1
Цит. по: Жар-птица. Драматическая сказка // Языков Н.М. Стихотворения. Сказки. Поэмы. Драматические сцены. Письма. Москва: Ленинград: ГОСЛИТИЗДАТ, 1959. С. 298.
2
Здесь нужно сделать одно очень важное уточнение. Если речь идет о клиническом испытании препарата, предназначенного для лечения какого-то редкого заболевания, то порой и 50 участников бывает трудно найти, ведь для участия в исследовании, кроме наличия заболевания, имеют значение и другие условия, начиная с возраста и заканчивая согласием пациента. С одной меркой ко всем случаям подходить нельзя.
3
Некоторые клинические исследования, например оценка эффективности противоопухолевых препаратов, по этическим соображениям могут проводиться без формирования контрольной группы.
4
Термин «плацебо» происходит от первой строки псалма 116 «Placebo Domino in regione vivorum» («Порадую Господа в земле живых»), которую должны произносить во время отпевания покойника по католическому обряду все присутствовавшие на службе. Среди них в Средние века были люди, приходившие на похороны ради бесплатной еды и выпивки. Их иронично называли «певцами (или плакальщиками) плацебо», то есть притворщиками. В конце XVIII века слово «плацебо» стали использовать для обозначения заведомо неэффективного лекарства.
5
Половым диморфизмом называются анатомические и поведенческие различия между самцами и самками одного и того же биологического вида. Самцы горилл вдвое крупнее самок.
6
Эти папирусы получили свои названия в честь известного торговца древнеегипетскими артефактами американца Эдвина Смита и германского египтолога Георга Эберса.
7
Цит. по: Тургенев И.С. Сочинения в двенадцати томах. Т. 7. Отцы и дети. Повести и рассказы. Дым. 1861–1867. – Москва: Наука, 1981.
8
Рецензированием называется процедура рассмотрения научных работ перед публикацией компетентными специалистами.
9
Cashman, J. R., Ghirmai, S., Abel, K. J., Fiala, M. Immune Defects in Alzheimer’s Disease: New Medications Development // BMC Neuroscience. Vol. 9. Suppl. 2. P. S13.
10
Медицинскую страховку имеет менее 15 % населения Индии.
11
Мы не уделяем внимания активным точкам и методам воздействия на них, поскольку рассматриваем глобальные теории в целом, а не отдельные методы. В наше время эти методы считаются псевдонаучными.
12
Цит. по: Мольер Ж. Мнимый больной / Ж. Мольер; пер. с фр. Т. Щепкиной-Куперник. – ФТМ. – (Библиотека драматургии Агентства ФТМ). – ISBN 978-5-4467-3029-2.
13
Такой набор наук определялся потребностями богословского факультета, который в средневековых европейских университетах считался основным. Если с грамматикой, риторикой и логикой все ясно, то по поводу остальных наук нужно дать пояснения. Астрономия была нужна священнослужителям для вычисления дат праздников и постов, музыка – для богослужений, арифметика с геометрией – для управления церковным имуществом, включавшим в себя и земельные угодья.
14
Городской врач в те времена выполнял множество различных функций, начиная с контроля санитарного состояния и заканчивая судебно-медицинской экспертизой.
15
С мальчиком из сказки датского писателя Ханса Андерсена о голом короле Парацельса сравнивают очень часто, но первым это сделал известный британский хирург и офтальмолог Уильям Боумен (1816–1892).
16
Многие продукты сгорания пороха (и не только) на самом деле являются токсичными, но те ничтожные количества их, которые остаются на пуле, опасности для здоровья не представляют и не могут затягивать заживление ран.
17
Против этой гипотезы выступал еще Гален, который писал следующее: «Думать, что мозг был создан для охлаждения сердца, совершенно бессмысленно. В том случае, если бы это было верно, природа не стала бы помещать его так далеко от сердца, а сделала бы из него оболочку для сердца или по крайней мере поместила бы его в грудной клетке и не стала бы прикреплять к головному мозгу начала всех органов чувств… Но она не разъединила бы эти два органа двумя столь толстыми и прочными покрышками, как череп и грудная клетка, и, конечно, не поместила бы шеи между этими двумя органами… Кроме того, зачем надо приготовлять в головном мозгу охлаждение для сердца при наличии постоянного и непрерывного дыхания, которое может охлаждать сердце двояко – при вдохе и выдохе?» Но тем не менее еще в XVI веке многие европейские ученые верили в охлаждающее предназначение мозга.
18
Рене Декарт (1596–1650) – французский философ, математик, физик и физиолог, основатель аналитической геометрии и создатель современной алгебраической символики.
19
Санкториус, он же Санторио Санторио (1561–1636) – известный итальянский анатом и физиолог, изобретатель ртутного термометра.
20
Слово «эпидемия» взято в кавычки, потому что употребляется в данном контексте в переносном смысле, ведь цинга не является инфекционным заболеванием.
21
Прингл написал работу под названием «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах», которая принесла ему титул отца военной медицины.
22
Литературный персонаж, созданный Артуром Конаном Дойлом.
23
Перуанский бальзам – смола, получаемая из коры бальзамного дерева и других деревьев рода Мироксилон, произрастающих в тропических лесах Америки.
24
Мирра – камедистая смола, получаемая от одноименного дерева.
25
Самое меньшее (лат.).
26
Английская Ост-Индская компания (с 1707 года – Британская Ост-Индская компания) – акционерное общество, созданное 31 декабря 1601 года указом королевы Елизаветы Первой и получившее обширные привилегии для торговых операций в Индии. С помощью Ост-Индской компании была осуществлена британская колонизация Индии и ряда стран Востока.
27
Ложечница, или ложечная трава, – род растений семейства Капустные.
28
Тамаринд индийский, он же Индийский финик, – растение семейства бобовых.
29
Содержание витамина С в ячменном сусле примерно в 500 раз меньше, чем в лимонах или апельсинах, и в 100 раз меньше, чем в квашеной капусте.
30
Британское адмиралтейство – военно-морское ведомство Великобритании с 1628 по 1964 год.
31
Томас Бабингтон Маколей (1800–1859) – британский государственный деятель, историк и литератор викторианской эпохи.
32
Популяцией называется совокупность организмов одного вида, длительное время обитающих на одной территории и частично или полностью изолированных от особей других аналогичных групп того же вида. Применительно к людям популяцией можно считать жителей какого-то региона, города, страны или даже целого материка.
33
Королевским научным обществом в Великобритании называют Лондонское королевское обществе по развитию знаний о природе (Royal Society of London for Improving Natural Knowledge), основанное в 1660 году.
34
Давайте не будем придавать большого значения тем результатам, которые опубликовал Уильям Геберден. Весьма вероятно, что шокирующая разница в 25 000 была обусловлена тем, что с началом проведения вариоляций на оспу начали обращать больше внимания, соответственно, и учет стал более полным.
35
Беркли – небольшой город в графстве Глостершир в Юго-Западной Англии, известный тем, что в здешнем замке в 1327 году был убит король Англии Эдуард Второй.
36
В ответе, полученном Дженнером от Королевского научного общества были такие слова: «Не следует рисковать своей репутацией, представляя ученому сообществу того, что расходится с установившимся научными взглядами». Аристотель не написал бы лучше!
37
Раб Онисим, сбежавший от Филимона, состоятельного члена Колосской церкви, встретил в Риме Павла и благодаря ему пришел к вере (см. Новый Завет, Послание к Филимону из числа посланий апостола Павла).
38
Есть предположение, что Онисим происходил из местности, расположенной на территории современной Ганы.
39
Фрэнсис Гальтон (1822–1911) – британский ученый, известный своими работами по антропологии и психологии. Также занимался климатологией, метеорологией и статистикой. Был двоюродным братом Чарльза Дарвина.
40
Если вы возьмете в руки руководство или справочник по гомеопатии, то увидите, что лекарственные препараты назначаются гомеопатами по симптомам, а не по диагнозу. Так, например, лекарство под названием «veratrum album», приготовляемое из чемерицы белой, рекомендуется принимать при головокружении, отсутствии мыслей (хороший симптом!), нарушениях памяти, головной боли, зуде в области лба, боли в глазах и ряде иных симптомов.
41
Если признать наличие у воды информационной памяти, то сразу напрашивается вопрос: откуда гомеопаты берут воду без информационной памяти о каких-либо веществах для приготовления своих препаратов? Ведь вся природная вода контактировала со множеством различных веществ и хранит память о каждом из них. Синтез воды в лабораторных или промышленных условиях тоже не решает проблемы – ведь эта вода сразу же начнет контактировать со стенками емкости, в которой она окажется. Да и при многократных разведениях вода будет соприкасаться со стенками сосудов… Вопрос этот настолько сложный, что от него проще отмахнуться, чем пытаться найти ответ.
42
Огромным количеством разведений, проводимых вручную, объясняется высокая стоимость многих гомеопатических препаратов.
43
Это обусловлено тем, что гены одной хромосомы образуют так называемую группу сцепления, то есть наследуются преимущественно совместно, благодаря чему происходит сцепленное наследование некоторых признаков. К телосложению или цвету кожи может «бонусом» прилагаться предрасположенность к какому-то заболеванию.
44
Вообще-то, по национальности он был узбеком, но научные труды писал на арабском языке и жил в Аббасидском халифате, поэтому его считают арабским ученым.
45
Микроскопы Левенгука состояли всего из одной линзы, то есть, по сути, являлись не микроскопами, а лупами.
46
Так назывался квартал, в котором произошла вспышка холеры.
47
Жесткостью воды называется совокупность ее химических и физических свойств, связанная с содержанием растворенных солей щелочноземельных металлов, главным образом кальция и магния.
48
В наше время эта улица называется Бродвик-стрит.
49
Толчком, который помог Земмельвейсу установить причину разницы в показателях смертности, послужил трагический случай. В 1847 году коллега и близкий друг Земмельвейса Якоб Коллешка, профессор кафедры судебной медицины Венского университета, во время проведения экзаменационного вскрытия случайно получил ранение скальпелем, находившимся в руке студента, и вскоре умер от последствий попадания трупного яда в организм. Вскрытие тела Коллешки показало сходство между отравлением трупным ядом и родильной горячкой.
50
Этиология – раздел медицины, который изучает происхождение болезней и причины их возникновения.
51
Асептикой называется комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану (то есть то, что предлагал Земмельвейс). Антисептикой называют уничтожение микроорганизмов, уже присутствующих в ране.
52
Впоследствии выяснилось, что использование карболовой кислоты создает определенные проблемы, например, ее испарения вызывают раздражение глаз и дыхательных путей, поэтому для обработки ран и медицинских инструментов начали использовать другие вещества. Окончательно от обработки ран карболовой кислотой отказались в первой половине ХХ века, когда было установлено, что наряду с микроорганизмами она убивает и лейкоциты, создающие защитный иммунный барьер против «чужаков».
53
Если вас заинтересовала эта тема, то маяком для сетевого поиска может послужить имя британского астронома Уильяма Хаггинса (William Huggins).
54
Мария Терезия фон Паради была известна как пианистка и композитор. Моцарт написал для нее свой Концерт для фортепиано с оркестром № 18.
55
Подавляющее большинство участников исследования, как и большинство пациентов Месмера и прочих магнетизеров, составляли женщины, считавшиеся более восприимчивыми к магнетизму.
56
Кстати говоря, Хантер был одним из учителей известного вам Эдварда Дженнера, пионера вакцинации.
57
Справедливости ради надо заметить, что по этому поводу мнения расходятся. Некоторые биографы Хантера считают, что эксперимент был поставлен им на ком-то из его пациентов, а не на себе.
58
Врач, специализирующийся на лечении сифилиса.
59
В XVIII–XIX веках репутация у медицинских (патронажных) сестер в британском светском обществе была, мягко говоря, неважная. Во-первых, все они происходили из простого сословия и по статусу приравнивались к горничным или кухаркам. Во-вторых, постоянное пребывание в мужском обществе влекло за собой обвинения в распутстве, а наличие под рукой спирта и спиртосодержащих настоек – обвинения в пьянстве. При слове «медицинская сестра» в воображении британского аристократа возникал образ грубой малообразованной пьяной и легко доступной женщины. Мог ли обладатель крупного состояния смириться с мыслью о том, что одна из его дочерей намеревается стать медицинской сестрой? Вряд ли.
60
Ныне это район города Дюссельдорфа.
61
Солсберийская равнина – плато в южной части Англии.
62
Название вымышленное.
63
Под младенческой смертностью понимается смертность детей на первом году жизни (в возрасте от 0 до 12 месяцев), а под детской смертностью понимается смертность детей в возрасте от 1 до 15 лет.
64
Цит. по: Гайдар А.П. Сказка о военной тайне, о Мальчише-Кибальчише и его твердом слове. Москва: ОНИКС, 2014.
65
DiMasi J.A., Grabowski H.G., Hansen R.A. Innovation in the Pharmaceutical Industry: New Estimates of R&D Costs // Journal of Health Economics. 2016. Vol. 47. P. 20–33.
66
Ioannidis J.P.A. Why Most Published Research Findings Are False // PLoS Med. 2005. Vol. 2. N. 8. P. e124; Ioannidis J.P.A. How to Make More Published Research True // PLoS Med. 2014. Vol. 11. N 10. P. e1001747.
67
То есть публикующих материалы по разным отраслям медицины.
68
Peto R. Failure of Randomisation by “Sealed” Envelope // Lancet. 1999. Jul. 3. Vol. 354 (9172). P. 73.
69
Периодические издания, претендующие на статус научных журналов, но фактически имеющие главной своей целью взимание платы с авторов рукописей без предоставления им полноценных редакторских или издательских услуг (включая и систему рецензирования), принятых в настоящих научных журналах, называются «хищническими» или «мусорными».
70
Отношение сигнал/шум – это безразмерная величина, равная отношению мощности полезного сигнала к мощности шума. Обычно выражается в децибелах (дБ).
71
Квир (queer) – собирательный термин, используемый для обозначения сексуальных и гендерных меньшинств.
72
Приставка «мета-» указывает на абстрагированность или обобщенность. Метаанализ – это обобщенный анализ.
73
Название вымышленное.
74
Методология любого правильного научного исследования непременно должна быть воспроизводимой, то есть давать возможность повторения данного исследования другими исследователями.
75
Клиническим исходом называется изучаемое в ходе исследования событие, которое можно оценить в виде дихотомических (наступление смерти, развитие инфаркта миокарда и т. п.) или непрерывных (изменение показателя) данных.
76
Смертность в течение первых 35 дней после развития инфаркта миокарда (этот период считается наиболее опасным).
77
Английская фамилия Cochrane в русскоязычной литературе указывается как Кокрейн и Кокран, что создает некоторую путаницу.
78
Персонаж сериала «Доктор Хаус» (США, 2004–2012).
79
В судебной практике США существует установка, согласно которой врачи не могут освобождаться от ответственности за некачественное оказание медицинской помощи на основании того, что они следовали неверным рекомендациям.
80
Оригинальное английское название «forest plot».
81
Систематический обзор, частью которого является упомянутый метаанализ, называется «Антенатальные кортикостероиды для ускорения созревания легкого плода у женщин с высоким риском преждевременных родов» (Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth).
82
Приступы бронхиальной астмы возникают в результате сужения бронхов.
83
Участники исследования не знают о том, что именно они принимают в данный момент, но до начала исследования им предоставляется информация о нем, в том числе и описание сути метода, так что все знают, что им придется попеременно принимать препарат и «пустышку».
84
В 2012 году в США вызвало бурную дискуссию внедрение в клиническую практику препарата «Ивакафтор», предназначенного для лечения муковисцидоза. Муковисцидоз – это системное наследственное заболевание, обусловленное генетической мутацией (изменением генетического кода) и характеризующееся поражением желез внешней секреции в сочетании с выраженными нарушениями функций органов дыхания. «Ивакафтор» улучшал дыхательную функцию не у всех пациентов с муковисцидозом, а только в тех случаях, когда мутация гена регулятора трансмембранной проводимости была представлена заменой глицина в 155-м положении на аспарагиновую кислоту (в эти нюансы можно не вникать, важно знать, что подобный тип мутации наблюдается только у 5 % лиц, страдающих муковисцидозом). Сторонники прецизионного подхода расценили появление «Ивакафтора» как большое достижение, а их оппоненты утверждали, что достижение это весьма сомнительное. Во-первых, на разработку «Ивакафтора» было потрачено около двух десятков лет. Во-вторых, «Ивакафтор» получился очень дорогим, стоимость годового лечения в ценах 2012 года составляла 300 000 долларов США. В-третьих, этот препарат не подходил для лечения 95 % пациентов с муковисцидозом (см. Interlandi J. The Paradox of Precision Medicine // Sci Am. 2016. Vol. 314 (4). P. 24–25).
85
6 лет основного обучения плюс 2 года клинической ординатуры.
86
Cullis P., Drohan J., Fraser R. Roadmap for Bringing Personalized Medicine to British Columbians // Summit Partners.
87
Распространенностью заболевания называется процентное отношение количества людей, страдающих данным заболеванием, ко всему количеству обследованных пациентов.
88
Это не шутка, а упоминание о реальном историческом факте. В средневековой европейской медицине исследование мочи пациентов было основным диагностическим методом, а нередко и единственным. Врач мог вообще не встречаться пациентом, выставляя диагноз на основании осмотра мочи, которую ему принесли. Считалось, что моча может «рассказать» не только о том, чем болен человек, но и о его возрасте, поле, темпераменте и прочих индивидуальных особенностях, причем рассказать очень подробно. Налитая в сосуд моча условно делилась на три слоя, верхний слой «рассказывал» о заболеваниях головы, средний – о заболеваниях грудных органов, а нижний – об органах брюшной полости. Средневековые врачи различали более 30 разновидностей мочи по цвету и еще больше по запаху. Оценивался не только естественный запах мочи, но и то, как он изменяется при нагревании. Это была целая «наука», довольно сложная.
89
Но инструкцию, прилагаемую к тест-полоскам, все же придется прочесть, чтобы сделать тест правильно. Исследования тест-полосок, предназначенных для определения беременности, показали, что несоблюдение правил может снижать чувствительность теста на 20–25 %.
90
Название вымышленное.
91
Буквально «когорта» переводится как «огороженное место».
92
Клиника Мэйо (Mayo Clinic) является одним из крупнейших частных медицинских и исследовательских центров мира.
93
Рак легкого, как и вообще рак, – это не одно заболевание, а много разных, имеющих единую причину – неконтролируемое деление клеток.
94
Doll R., Hill A. B. Risk Factors in Cancer Pulmonary // Br. Med. J. 1964. Vol. 1. P. 1399–1410.
95
Doll R., Hill О. Smoking and Carcinoma of the Lung // British Medical Journal. 1950. Sep. 30. P. 739–748.
96
Цит. по: Дойл А.К. Знак четырех // Этюд в багровых томах. Знак четырех. Записки о Шерлоке Холмсе. Москва: Издательство АСТ, 2019. – С. 218.
97
Возьмем хотя бы силденафил, о котором только что было сказано. Кто мог предугадать, что этот препарат будет действовать на пещеристые тела?
98
Имеется в виду выраженное токсическое действие, а не наличие побочных эффектов. Побочные эффекты – это токсичность, с которой можно примириться, потому что польза от препарата больше, чем наносимый им вред.
99
Статистической мощностью теста называется вероятность отклонения основной (или нулевой) гипотезы при проверке статистических гипотез в случае, когда конкурирующая (или альтернативная) гипотеза верна. Чем выше мощность статистического теста, тем меньше вероятность ошибки. Мощность прямо пропорциональна размеру выборки.
100
Гепатотоксичностью (токсичностью для печени) называется свойство химических веществ вызывать структурно-функциональные нарушения печени.
101
Европейская сеть клинических исследовательских инфраструктур (European Clinical Research Infrastructures Network, сокращенно ECRIN) – это общественная некоммерческая организация, которая связывает научных партнеров и сети по всей Европе ради того, чтобы содействовать многонациональным клиническим исследованиям.
102
DIY – сокращение от английского «do it yourself» – «сделай сам».
103
В наши дни биологическим хакингом также называют попытки «взлома» каких-либо биологических процессов в организме, на которые обычно человек влиять не способен. Это делается с целью продления жизни или улучшения каких-то способностей. Но это совсем не то, к чему призывал Рон Карлсон.
104
У диспансеризации населения есть сторонники и противники. Сторонники считают, что профилактика лучше лечения, а противники требуют достоверных доказательств того, что диспансеризация эффективна, что она приносит реальную пользу. Кто прав, пока еще неясно. Проблема ждет своих исследователей.
105
Название вымышленное, права на него принадлежат автору этой книги.
106
Если, конечно, не есть такие «экзотические» продукты, как, например, печень белого медведя, в которой содержится очень много ретинола, известного большинству людей как витамин А.
107
«К сожалению, бесполезное, но при том и безвредное лечение, является наименьшим из зол, которые причиняет обществу разрастающаяся все больше и больше медицинская индустрия. Боль, нарушение жизнедеятельности и все те страдания, которые наносит техническое медицинское вмешательство, в наше время сопоставимы с травмами от дорожных происшествий, производственных травм и даже от военных действий. Это делает медицину самой быстро распространяющейся эпидемией нашего времени. Среди смертельно опасного общественного вредительства только современное неправильное питание вредит бо́льшему количеству людей, нежели ятрогенная болезнь в разных ее проявлениях. В наиболее узком смысле ятрогенная болезнь включает только заболевания, которые бы не появились, если бы не применили тщательное и профессионально рекомендуемое лечение» (Иван Иллич, «Пределы медицины. Медицинская Немезида: экспроприация здоровья», глава 2 «Вред, наносимый врачами»).
108
Этой теме Мишель Фуко посвятил книгу «История безумия в классическую эпоху» (1961), два лекционных курса – «Психиатрическая власть» (1973–1974) и «Ненормальные» (1974–1975), а также ряд отдельных статей.
109
Повышенное содержание холестерина в крови.
110
«Chinese Herbal Medicines for Hypercholesterolemia» – Cochrane Systematic Review.
111
Вот показательная цитата из интервью профессора Юпин Ли, члена Комитета экспертов по отбору и использованию основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, редактора «Китайского журнала доказательной медицины», главного редактора «Журнала доказательной медицины» и директора научно-исследовательского центра по доказательной медицине при Западно-китайском госпитале Сычуаньского университета (г. Чэнду): «С 1999 года основные ведущие сотрудники Национального бюро традиционной китайской медицины Чжэнцзи Ли и Баоянь Лю готовы использовать доказательный подход и считают его исключительно важным для оказания нам помощи в распространении методов традиционной китайской медицины на международном уровне. Я всегда говорила, что доказательная медицина – метод, который был изначально разработан в целях решения проблем в западной медицине, – может быть принят в Китае только в том случае, если он будет включать этот важный сектор. Именно поэтому Китайская академия традиционной китайской медицины, которая отвечает за надзор за деятельностью в данной области, стала одним из подцентров нашего Совместного онлайнового научного центра доказательной медицины» («Бюллетень Всемирной организации здравоохранения», выпуск 92, номер 3, март 2014 г.).
Другой пример. 7 июня 2017 года в посольстве КНР в РФ был организован специальный прием для российских и китайских представителей, врачей и специалистов традиционной китайской медицины, на котором Посол Китая в России Ли Хуэй в частности сказал, что «китайская медицина не только внесла выдающийся вклад в развитие и процветание китайской нации, но и оказывает активное влияние на прогресс мировой цивилизации; в последние годы ее уникальные возможности в профилактике заболеваний, восстановлении и охране здоровья, лечении редких и сложных болезней получают все большее признание в разных странах мира».
112
Натуропатия (от англ. «naturopathy» – лечение природными средствами) представляет собой разновидность альтернативной медицины, которая основывается на теории о том, что процессы, происходящие в живых организмах, управляются особой естественной энергией, некоей «жизненной силой». Остеопатия рассматривает все заболевания как следствие каких-то анатомических нарушений, которые можно «вправлять» руками специалиста.
113
Стойкость вирусов, с одной стороны, обусловлена простотой их строения. Вирусы представляют собой молекулу, содержащую наследственную информацию, заключенную в защитную оболочку. На такой простой организм, который многие ученые вообще не относят к живым организмам, очень трудно воздействовать. К тому же вирусы размножаются внутри клеток организма, что затрудняет доступ к ним лекарственных средств – клетки служат вирусам защитой.
114
Под «позитивизмом» здесь понимаются результаты исследований, подтверждающие эффективность и безопасность препарата.
115
Многоцентровое клиническое исследование Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), завершенное в 1994 году, было спонсировано производителем – компанией Merck & Co, одной из крупнейших фармацевтических компаний мира. Целью исследования была оценка влияния препарата «Симвастатин», понижающего уровень холестерина, на смертность и заболеваемость в группе из 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца в возрасте от 35 до 70 лет. 2223 пациентам было назначено плацебо, а 2221 пациенту было назначено лечение «Симвастатином», которое проводилось около 5,5 лет. Результаты этого исследования были опубликованы в британском медицинском журнале «Ланцет» (The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (November 19, 1994). “Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)”. Lancet. 344: 1383–9).
116
Обратите внимание на то, что в данном абзаце в сжатом и упрощенном виде были даны выводы, сделанные на основании научного анализа клинического исследования. Сказанное не отрицает полезности статинов для тех, кому они реально показаны. Вопрос о назначении лекарственных препаратов решается в индивидуальном порядке лечащим врачом. Самовольное изменение врачебных назначений представляет опасность для здоровья и жизни.
117
Знающие английский язык могут получить удовольствие от чтения этой статьи в оригинале – Kurt Eichenwald, Gina Kolata «A Doctor’s Drug Trials Turn Into Fraud», The New York Times, May 17, 1999. Вот ссылка на нее: https://www.nytimes.com/1999/05/17/business/a-doctor-s-drug-trials-turn-into-fraud.html
118
Слово «джаггернаут», образованное от санскритского слова Джаганнатха, что в переводе означает «владыка Вселенной», используется для описания проявления слепой непреклонной силы или же того, кто неудержимо идет напролом, не обращая внимания на любые препятствия.
119
Не следует путать эту организацию с Всемирной организацией здравоохранения. Всемирная медицинская ассоциация (World Medical Association, или WMA) – это международная независимая конфедерация профессиональных медицинских ассоциаций, которая представляет врачей по всему миру. Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, или WHO) – это специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, предназначенное для решения международных проблем здравоохранения.
120
Речь идет об исследованиях Vioxx GI Outcomes Research (VIGOR) и Assessment of Differences between Vioxx and Naproxen To Ascertain Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness (ADVANTAGE).
121
Критерии включения указываются далеко не всегда, но если они имеются, то им обязательно нужно уделить пристальное внимание, поскольку они помогают составить представление о достоверности результата. Простой пример – результаты исследования лекарственного препарата, участники которого набирались из разных медицинских учреждений Москвы, будут достовернее результатов аналогичного исследования, в котором участвовали пациенты одной-единственной клиники (при прочих равных условиях, разумеется). Указание критериев включения в научной работе является косвенным (косвенным!) подтверждением ее качества.
122
Если вам хочется знать причину, то вот краткое объяснение. «Каптоприл» относится к группе ингибиторов (подавителей) ангиотензин-превращающего фермента, которые угнетают действие фермента, превращающего биологически неактивное вещество ангиотензин I в гормон ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием. Этот гормон является компонентом так называемой ренин-ангиотензиновой системы, регулирующей артериальное давление. У представителей негроидной расы активность ренин-ангиотензиновой системы низкая, и потому ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента просто нечего делать в их организмах.
123
Следует помнить о том, что иногда рандомизация проводится по гуманистическим соображениям, и исследователи не чувствуют себя виноватыми в том, что тяжело больных пациентов они направили в основную группу, а из пациентов с легкой формой заболевания сформировали контрольную, в которой дается плацебо. На самом деле такой «гуманизм» ничем не лучше подтасовки, сделанной в корыстных целях. Неправильно проведенное исследование дает неверные результаты, а на основании неверных результатов принимаются неверные решения.
124
Pearce J.M., Manyonda I.T., Chamberlain G.V. Term Delivery after Intrauterine Relocation of an Ectopic Pregnancy // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1994. Aug. Vol. 101 (8). P. 716–717.
125
Pearce J.M., Hamid R.I. Randomised Controlled Trial of the Use of Human Chorionic Gonadotrophin in Recurrent Miscarriage Associated with Polycystic Ovaries // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1994. Aug. Vol. 101 (8). P. 685–688.
126
Хорионический гонадотропин – гормон, который начинает вырабатываться на ранних сроках беременности.
127
Заболевание, характеризующееся образованием множественных кист в яичниках и гормональными нарушениями.
Судмедэкспертиза – дело сложное и ответственное: нередко от правильности выводов судмедэкспертов зависят человеческие жизни. Когда речь идет о преступлениях против личности – убийстве, нанесении телесных повреждений, причинении вреда здоровью, то консультация врача придется к месту в девяти из десяти случаев. Также помощь эксперта нужна при определении возраста, родства, выявлении причин смерти, для разоблачения симуляции болезни или беременности. Эта книга откроет вам увлекательные страницы истории судебной медицины – науки, которая отвечает на вопросы медицинского и биологического характера, возникающие в процессе расследования преступлений или судебного разбирательства.
Послевоенные годы знаменуются решительным наступлением нашего морского рыболовства на открытые, ранее не охваченные промыслом районы Мирового океана. Одним из таких районов стала тропическая Атлантика, прилегающая к берегам Северо-западной Африки, где советские рыбаки в 1958 году впервые подняли свои вымпелы и с успехом приступили к новому для них промыслу замечательной деликатесной рыбы сардины. Но это было не простым делом и потребовало не только напряженного труда рыбаков, но и больших исследований ученых-специалистов.
Настоящая монография посвящена изучению системы исторического образования и исторической науки в рамках сибирского научно-образовательного комплекса второй половины 1920-х – первой половины 1950-х гг. Период сталинизма в истории нашей страны характеризуется определенной дихотомией. С одной стороны, это время диктатуры коммунистической партии во всех сферах жизни советского общества, политических репрессий и идеологических кампаний. С другой стороны, именно в эти годы были заложены базовые институциональные основы развития исторического образования, исторической науки, принципов взаимоотношения исторического сообщества с государством, которые определили это развитие на десятилетия вперед, в том числе сохранившись во многих чертах и до сегодняшнего времени.
Монография посвящена проблеме самоидентификации русской интеллигенции, рассмотренной в историко-философском и историко-культурном срезах. Логически текст состоит из двух частей. В первой рассмотрено становление интеллигенции, начиная с XVIII века и по сегодняшний день, дана проблематизация важнейших тем и идей; вторая раскрывает своеобразную интеллектуальную, духовную, жизненную оппозицию Ф. М. Достоевского и Л. Н. Толстого по отношению к истории, статусу и судьбе русской интеллигенции. Оба писателя, будучи людьми диаметрально противоположных мировоззренческих взглядов, оказались “versus” интеллигентских приемов мышления, идеологии, базовых ценностей и моделей поведения.
Монография протоиерея Георгия Митрофанова, известного историка, доктора богословия, кандидата философских наук, заведующего кафедрой церковной истории Санкт-Петербургской духовной академии, написана на основе кандидатской диссертации автора «Творчество Е. Н. Трубецкого как опыт философского обоснования религиозного мировоззрения» (2008) и посвящена творчеству в области религиозной философии выдающегося отечественного мыслителя князя Евгения Николаевича Трубецкого (1863-1920). В монографии показано, что Е.
Эксперты пророчат, что следующие 50 лет будут определяться взаимоотношениями людей и технологий. Грядущие изобретения, несомненно, изменят нашу жизнь, вопрос состоит в том, до какой степени? Чего мы ждем от новых технологий и что хотим получить с их помощью? Как они изменят сферу медиа, экономику, здравоохранение, образование и нашу повседневную жизнь в целом? Ричард Уотсон призывает задуматься о современном обществе и представить, какой мир мы хотим создать в будущем. Он доступно и интересно исследует возможное влияние технологий на все сферы нашей жизни.
Что такое, в сущности, лес, откуда у людей с ним такая тесная связь? Для человека это не просто источник сырья или зеленый фитнес-центр – лес может стать местом духовных исканий, служить исцелению и просвещению. Биолог, эколог и журналист Адриане Лохнер рассматривает лес с культурно-исторической и с научной точек зрения. Вы узнаете, как устроена лесная экосистема, познакомитесь с различными типами леса, характеризующимися по составу видов деревьев и по условиям окружающей среды, а также с видами лесопользования и с некоторыми аспектами охраны лесов. «Когда видишь зеленые вершины холмов, которые волнами катятся до горизонта, вдруг охватывает оптимизм.
Здоровье – это один из важнейших компонентов счастья и базовая первостепенная ценность. По определению ВОЗ, здоровье включает физическое, душевное и социальное благополучие, а не только лишь отсутствие болезней. Новая книга Константина Заболотного посвящена правилам социального благополучия. Существуют определенные законы бытия, по которым мы живем. Опираясь на древние источники и исторические факты, автор, врач, специалист по технологиям здоровья, простым и понятным языком рассказывает об основных причинах социальных болезней современности. Человек – это социальное животное, утверждает Константин Заболотный, и без знания простых правил функционирования социума мы не можем быть здоровыми и счастливо прожить свою жизнь.В формате PDF A4 сохранен издательский макет.
«Всё не от питания, а от воспитания»… Наверняка каждый из нас помнит эту озорную строчку, написанную Юнной Мориц. И, возможно, даже тайно с ней соглашается. Но диетология – наука намного более точная, и в данном случае она истерически вопит, что это – НЕПРАВДА! От нашего питания зависит всё – состояние нашего организма, способность здраво мыслить и быстро реагировать, даже пресловутое поведение сообразно вырабатываемым в организме веществам и гормонам. Все наши пищевые стереотипы, пристрастия и страхи – вот именно их формирует наше окружение и образование.
Современный человек должен быть современен во всем, в том числе и по отношению к собственному здоровью. Мы далеко шагнули в технологическом развитии и давно пора сделать такой же рывок в области восстановления здоровья и осознания своих биологических активов. В этой книге мы поговорим о прогрессивных и инновационных задачах, которые решаются технологиями здоровья отлично от принципов классической медицины. Мы порассуждаем об особенностях человеческого мозга, об аутоиммунных и онкологических заболеваниях, о том, как в борьбе с ними помогают верное целеполагание и функциональное питание, развеем некоторые мифы о бесплодии и «мужской состоятельности» и подробно разберемся в том, что такое БАДы, каковы их области применения и для чего они вообще существуют.
Мы часто думаем, что здоровье – то, что нам положено иметь по факту рождения. Но далеко не всегда подобное желаемое соответствует действительности. Ведь порой все анализы в норме, у нас ничего не болит, не мучают головные боли, но все равно состояние нашего тела оставляет желать лучшего. Имея в арсенале простые и действенные технологии поддержания иммунитета и восстановления организма, каждый из нас может поддержать свое здоровье в тонусе. Константин Заболотный проводит полный анализ сигналов нашего тела, признаков, которые подскажут возможность отклонений в работе органов, симптомов, которые дадут знать о приближении болезни и потере иммунитета, расскажет о законах кишечного биоценоза и технологиях очищения желудочно-кишечного тракта.