Дизайн привычных вещей - [21]

На производстве можно встретить массу ярких примеров ошибочных выводов. После тщательного изучения последствий инцидентов аналитики удивляются, как можно было допустить такую ошибку. Однако с точки зрения совершившего ее работника его действия в тот момент были абсолютно естественными. На атомной электростанции Three Mile Island операторы нажали кнопку, чтобы закрыть открытый клапан, через который из активной зоны ядерного реактора выходил излишек воды. Клапан был поврежден, поэтому закрыть его было невозможно. Лампочка на пульте управления показала, что он закрыт. Однако эта лампочка указывала не на положение клапана, а на то, что к нему направлен электрический импульс. Диспетчеры знали об этом. Почему же они не заподозрили неладное? Диспетчеры проследили за температурой в трубе, которая вела к клапану, и увидели, что она не падает, следовательно, вода продолжает прибывать. Но они знали, что клапан протекает, и именно этим объясняли высокую температуру в трубе. Диспетчеры знали, что протечка небольшая, поэтому навредить всему процессу она не могла. Но они ошибались: вода продолжала течь, приближая тем самым катастрофу. Я думаю, поведение диспетчеров вполне объяснимо: ошибка заключалась в дизайне устройства, при разработке которого подобная ситуация не была учтена.

Похожие недоразумения встречаются на каждом шагу. Я изучил множество авиакатастроф. Возьмем такой пример: рейс Lockheed L1011 из Майами, штат Флорида, в Нассау, расположенный на Багамах. Самолет уже был над Атлантическим океаном, в 170 км от Майами, когда на пульте загорелась лампочка, которая указывала на низкое давление масла в одном из трех двигателей. Один пилот отключил этот двигатель, развернул самолет и полетел обратно в Майами. Через восемь минут приборы показали, что два других двигателя тоже вышли из строя и количество масла во всех трех двигателях равно нулю. Что нужно было делать команде? Они не могли в это поверить! В конце концов, как впоследствии сказал один из пилотов, вероятность одновременного отсутствия масла во всех трех двигателях составляет один к миллиону. В отчете Американского национального совета безопасности перевозок сообщалось следующее: «Анализ неполадки был проведен экипажем правильно, и другие пилоты в подобной ситуации, скорее всего, поступили бы так же»^[13].

Что же произошло? Во втором и третьем двигателях действительно закончилось масло, и они отключились. Не работал ни один из двигателей: один выключили, когда прибор показал, что в нем закончилось масло, два других сами перестали работать. Пилоты начали готовить самолет к аварийной посадке на воду. Они были слишком заняты, чтобы толком проинструктировать остальных членов экипажа, поэтому пассажиры к такому повороту событий готовы не были. В салоне началась паника. В последнюю минуту, когда самолет почти сел на воду, пилотам удалось завести первый двигатель и безопасно приземлиться в Майами. В конце взлетно-посадочной полосы этот двигатель тоже перестал работать.

Почему все три двигателя отказали? Из-за утечки масла, вызванной отсутствием нескольких уплотнительных колец. Уплотнительные кольца устанавливались двумя механиками (один отвечал за крылья, другой – за хвостовую часть). Как могли два разных человека совершить одну и ту же ошибку? Оказывается, в тот день был изменен способ установки колец. Конечно, вся история намного запутаннее. На самом деле основных недочетов было четыре: отсутствие уплотнительных колец, нарушение порядка технического обслуживания, неправильная оценка сложившейся ситуации, плохой инструктаж пассажиров. К счастью, никто не пострадал. Аналитики из Национального совета безопасности перевозок написали хороший отчет.

Со мной, как и со всеми, тоже возникали подобные недоразумения. Вместе с семьей я ехал из Сан-Диего в Маммот, штат Калифорния. Это около 800 км по ровной местности, то есть 10–12 часов езды. С каждым километром мы видели все больше объявлений и рекламы отелей и казино Лас-Вегаса, расположенного в штате Невада. «Странно, – подумал я. – Конечно, реклама заведений Лас-Вегаса встречается и далеко от самого города (рекламный щит есть даже в Сан-Диего), но по дороге в Маммот – это уж слишком». Мы остановились, чтобы заправиться, и продолжили путь. И только когда начали искать место для привала, мы обнаружили, что двумя часами раньше, еще до заправки, свернули не на том повороте. Таким образом, мы были на пути в Лас-Вегас, а никак не в Маммот, и в итоге потеряли четыре часа. Сейчас мы вспоминаем об этом с улыбкой, но в тот момент нам было не до смеха.

Найдя объяснение, мы радуемся. Но наши объяснения основаны на предыдущем опыте, который в данной ситуации может оказаться абсолютно неприменимым. В случае со станцией Three Mile Island опыт с протекающим клапаном позволил найти логическое объяснение противоречивым данным о температуре. В случае с полетом из Майами в Нассау отсутствие опыта, когда одновременно кончается масло во всех трех двигателях, обусловило предположение о поломке приборов. В истории с поездкой оказалось легко объяснить чрезмерное количество рекламных щитов. Как только мы получаем объяснение (правильное или ложное) противоречивых или сбивающих с толку событий, всякое удивление или противоречие исчезает. В результате мы гордимся собой, по крайней мере какое-то время.