Динамическая психиатрия - [48]

Spitz (1959) понимает «нет» как основу способности коммуницировать. Психосоматически больной направляет свою агрессию на интернализованный в соматическом Я частичный объект. Я учится в этой фазе идентификации наряду со способностью к отграничению Я также наблюдать и перенимать общение с матерью, т. е. быть наблюдающей и оберегающей матерью. Поэтому понятно, что психосоматик завороженно, боязливо или строго наблюдает за своими функциями тела и изменениями, так, как если бы они не принадлежали ему.

Студентка 27 лет сообщила на групповом анализе (она с детства страдала бронхиальной астмой), что ее мать недавно написала ей: «Твое здоровье, дитя мое, есть моя наибольшая забота». Типичными для подобных матерей являются напрасные усилия ребенка добиться от них признания личного вклада детей в достижение собственной идентичности, успеха в учении и работе, партнерских отношениях, быту и путешествиях. Мать постоянно их игнорирует, обесценивая все эти усилия или считая их опасными для здоровья. Лишь когда дочь становится вольной и беспомощной, мать найдет время, любовь и внимание.

Психосоматически патогенной матери свойственна эмоциональная холодность и доминирующее поведение. Она безжалостно напяливает на ребенка свои собственные защитные механизмы и психические потребности. Это поведение психосоматик повторяет позднее в своем окружении, которое также должно ориентироваться на болезнь и связанные с ней потребности.

Wisdom (1961/62) следующим образом отличает психосоматическое заболевание от истерической конверсионной симптоматики: «При истерии плохой элемент (интроецированный, воспринимаемый разрушающим объект. — G. А.) принимает соматическое выражение, в то время, как при психосоматическом расстройстве реагируют на плохой объект». При истерии конверсионный симптом является выражением символизируемой защиты Я, при психосоматическом заболевании симптом свидетельствует именно о неспособности Я к символизированию.

Злой объект не символизируется, а отражается, защита использует собственное тело, поскольку отграничение от злого объекта не удалось уже на архаическом уровне соматического Я. Таким образом, я понимаю психосоматический симптом как попытку компенсировать не удавшееся отграничение Я.

В этом плане следует также видеть смещение симптомов, с которым мы постоянно встречаемся в ходе лечения (Garma, 1967, 1969). Это смещение симптомов имеет различные аспекты, которые в особенности становятся отчетливыми, когда за устранением психосоматического симптома следует психическая реакция или глубокая депрессия.

Я хотел бы кратко проиллюстрировать смещение симптомов на примере из моей практики.

Студент, который в детстве постоянно страдал от мучительных кожных заболеваний — экзем и гнойных высыпаний преимущественно на руках и лице — заболел в подростковом возрасте тяжелой бронхиальной астмой, которая сохранялась свыше 10 лет. Когда он с помощью курса аутотренинга смог избавиться от приступов астмы, он впал в состояние глубокой депрессии, которое в конце концов привело его к психоаналитическому лечению. В ходе анализа он смог испытать состояние чрезвычайной подавленности, которое он обозначал как «астма без астмы».

Защитный характер психосоматического заболевания отчетливо виден в этом случае.

Мы знаем примеры, когда психотически реагирующий пациент становится свободным от психотической реакции на время соматического заболевания. На это обстоятельство среди других указывали уже С. G. Jung (1907) и Dreyfuss (1908); Kuetemeyer (1953) связал с этими наблюдениями свою теорию «характера эквивалента» психосоматического заболевания. Этот характер эквивалента психосоматическое заболевание приобретает, прежде всего, в связи с бессознательной динамикой в семейной группе. Носитель психосоматического симптома имеет определенное значение в поддержании гомеостаза семьи.

Эта гипотеза является результатом изучения и лечения 1987 пациентов, которые с 1965 г. в течение 7 лет наблюдались мной и моими сотрудниками в Берлинской Немецкой Академии Психоанализа.

Из этих 1987 пациентов 35 % имели психосоматические расстройства. В 11 % случаев семья распадалась после того, как «носитель симптомов» покидал семью, чтобы учиться в другом городе; в 21 % другой член семьи, часто сама мать, перенимал роль носителя симптомов. Можно сказать, что слабейший член семьи должен взять на себя роль носителя симптомов, чтобы спасти семью от распада; в 3 % случаев наступала психотическая реакция другого члена семьи.

Исследованные и леченные нами больные студенты обращались не в связи с их психосоматическими симптомами, а с общими жизненными трудностями, проблемами в работе, страхом общения и неспособностью к партнерским отношениям. Это обстоятельство сильно повлияло среди прочего на наши исследования и технику лечения психосоматических синдромов, а именно: обращение с психосоматическим симптомом и анализ конфликтов, стоящих за симптомами.

Я хотел бы различать первичные и вторичные психосоматические заболевания. В первом — первичные функции Я затронуты как выражение очень раннего и тяжелого заболевания Я, напр., нарушения речи, походки, питания, зрения и слуха. Симптомы при этом фиксированы и малоподвижны, они фиксированы в целостном соматическом процессе. При вторичном психосоматическом заболевании достигается ступень формирования символов на уровне органного языка. Оно увязано с ситуацией и подлежит, скорее, смещению симптомов, причем болезненный процесс может принимать деструктивные формы на службе враждебного сверх-Я. В целом я вижу психосоматическую реакцию как нарушение автономной функции Я конструктивной агрессии (Ammon, 1970a, 1973).