Динамическая психиатрия - [44]

Я хотел бы представить аспект преэдипальных нарцисстических нарушений и расщепления идентичности, который, с моей точки зрения, имеет центральное значение для пограничной симптоматики, на рис. 1. Он делает ясной взаимосвязь между симптомами нарушенной оральности (злоупотребление алкоголем и никотином, гиперфагия), диффузией идентичности и гомосексуальности пациентки.

В заключение я хотел бы коснуться проблемы дифференциальной диагностики, с которой нас конфронтирует пограничная симптоматика. Пограничные пациенты показывают в своей симптоматике, так сказать, всю связку связанных с архаическими заболеваниями Я психопатологических симптомов. Шизоидные защитные механизмы в форме расщепления, депрессивные реакции, сексуально перверсное поведение и различные невротические формы защиты сосуществуют друг с другом и могут дополнять и заменять друг друга в своей защитной функции. По большей части к картине болезни относятся также психосоматические заболевания, генез и динамика которых будут рассматриваться в следующей главе.

Примечание:

* под первичной оральностью я понимаю оральную фазу либидо в здоровом развитии в раннем детстве, которая в ходе позднейшего психогенетического развития десексуализируется, т. е. значительно ограничивается относительно либидинозных потребностей. Прием пищи десексуализируется при ненарушенном развитии инстинктов.

** под вторичной оральностью я понимаю фиксированные либидинозное замещение приема пищи (гиперфагия), а также другие компульсивные оральные удовлетворения, как злоупотребление алкоголем, таблетками и никотином.

Использование вторичных орально-регрессивных защитных механизмов наступило у моей пациентки, когда не удалось заместительное нарцисстическое удовлетворение автономного чувства собственной ценности.

Нарушенная оральность имеет аспект Я и аспект инстинкта Аспект Я состоит в неудавшемся различении Я и не-Я, и, тем самым, в диффузии идентичности. Аспект инстинкта состоит в оральной фиксации связи с матерью, которая вместе с материнской идентификацией, постоянно возможной в рамках дифзуфии идентичности, ведет к гомосексуальности, возможно у обоих полов.

7. Психосоматика

В предшествующих главах о шизофренной и депрессивной реакции, о сексуальной перверсии и пограничном синдроме уже стало ясно, что все эти ранние заболевания Я часто связаны с более или менее выраженной, более или менее хронифицированной психосоматической симптоматикой. Я хотел бы в дальнейшем исследовать психосоматическую реакцию в ее связи развитием Я, показателем нарушения которого она является.

Психосоматическое заболевание рассматривалось до сих пор в понятийных рамках учения Freud о неврозах. Психосоматический симптом в соответствии с этим является, как и прочие проявления невроза, выражением конфликта между инстинктивными притязаниями и защитой Я и истолковывается как компромисс, которым недостаточно отраженное инстинктивное желание создает себе искаженное выражение.

Freud (1894) в этом смысле понимал психосоматические симптомы истерии как результат специфического процесса вытеснения, который он обозначал конверсией. Соматический симптом понимается при этом как представитель одного или нескольких «невыносимых представлений», сумма либидинозного возбуждения которых «превращается в соматику».

Этот «прыжок из психического в соматическую иннервацию» (Freud, 1909a) оказывается возможным благодаря специфической предрасположенности, «способности к конверсии», (Freud, 1894) — мысль, которую Freud позже более дифференцированно понимал в концепции «рядов дополнений» (Freud, 1905a) и «соматического ответа» (Freud, 1905b; 1909b). Компонент Я в генезе соматического симптома видится здесь в защитном действии Я, которое точнее определяется как специфическая форма вытеснения.

Mitscherlich (1954) высказал в связи с этой концепцией интересную мысль, что психосоматические заболевания являются результатом двухфазной защиты от инстинктивных потребностей. Последующее вытеснение в соматику происходит, когда психические защитные операции Я прорываются по внутренним или внешним причинам в форме невротических симптомов и психическое совладание с конфликтом не становится более возможным.

Остается открытым вопрос, откуда угрожаемое Я берет силы для второй фазы защиты, последующего вытеснения в соматику. Каковы психодинамические процессы, которые превращают организм в локус симптомов, и какую роль играет при этом Я?

Mitscherlich сам дает здесь идею, которую, впрочем, далее не развивает. Он говорит о том, что в т. н. «конституционной склонности к болезни, соматическом ответе Freud» (1905) «могут скрываться ранние психические травмы и их психосоматические следствия». Он указывает в этой связи на Freud (1916/17), который считает подобные травмы тем более весомыми, «что они приходятся на время не завершившегося развития и именно благодаря этому могут стать травматичными». Freud иллюстрирует это следующим сравнением: «булавочный укол в область клетки, отвечающую за клеточное деление, может иметь гораздо более серьезные последствия, чем то же повреждение, нанесенное зародышу или взрослому животному».