Динамическая психиатрия - [43]

Это развитие обращает наше внимание на различное значение патологической симптоматики для пограничной личности и для невротических пациентов. Knight (1953) весьма наглядно представил эту проблему в своей основополагающей работе. Он показал, что ортодоксальная концепция, которая представляет патологическую симптоматику лишь в рамках развития либидо и его специфичных для фаз защитных механизмов, недостаточна для психодинамического понимания болезни. Гомосексуальность пациентки была бы в таком аспекте с самого начала представлена как эдипальная проблема бессознательного кастрационного комплекса. Knight подчеркивает, что размах регрессии Я пациента для понимания своей симптоматики и выбор терапевтической техники являются решающими.

Вместе с Freud (1916/17), который описал регрессию либидо как «отступающую армию», Knight также пользуется военной метафорой, чтобы наглядно продемонстрировать проблему регрессии Я. Я пограничных пациентов похоже на отступающую армию.

Различные части отступающей армии занимают позиции в различных пунктах там, где позволяет местность, и ведут затяжные оборонительные бои, в то время, как основные силы армии продолжают отступление. Защитные операции отдельных частей помогают таким образом сохранить ядро армии от поражения, однако, они крайне слабы и поэтому вынуждены каждый раз отступать перед лицом превосходящих сил противника.

С другой стороны, они могут позволить перегруппировку основных сил отступающей армии, получить новое командование и восстановить боевой дух. В этом случае возможно, что армия снова приблизится к аванпостам или даже выйдет за их пределы. Применительно к ситуации пограничных пациентов это означает, что их поверхностная симптоматика, их истерические, фобические, обсессивные и перверсные симптомы являются выражением передовых защитных операций, которые оберегают значительно более глубокую регрессию Я.

Для терапии из этого следует задача не дать себя обмануть «шумом сражения» поверхностной симптоматики, а распознать и оценить состояние главных частей отступившей армии.

Продвинутые защитные формации, «крепости симптомов» не должны устраняться аналитически, их следует обойти, чтобы поддержать ядро армии при ее перегруппировке.

С моей точки зрения, Knight здесь дает отличную картину аспекта психологии Я пограничной симптоматики и архаических заболеваний Я вообще, из которой следуют далеко идущие следствия для терапевтической стратегии. Симптом или расщепленная симптоматика пограничных больных имеет функцию поддержания контакта с окружающим миром, т. е. компенсаторно заполнить дефицитарную границу Я. Симптом поэтому не следует прямо разрушать аналитическими средствами. Это означало бы, что психотическая динамика регрессирующего, угрожаемого потерей реальности Я, усилится. Симптом следует обойти, его не следует отнимать от больного, который нуждается в помощи, чтобы сделать свои защитные операции более гибкими, т. е. он нуждается в помощи в решении своего архаически-симбиотического конфликта идентичности.

Особенно значимым при этом является, как я показал, наблюдение противопереноса терапевта. От него, так сказать, требуется правильным пониманием своего противопереноса сначала взять на себя за больного жизненно важную работу по синтезу Я, чтобы сообщить ему чувство защиты и содействия.

Что при этом имеется в виду, я хотел бы разъяснить на примере сна о чудовище пациентки Кэти.

Ортодоксальная, направленная на устранение симптома интерпретация видела бы в чудовище сна выражение чудовищно и опасно переживаемых инстинктивных желаний пациентки в смысле эдипальной проблематики кровосмесительства, и старалась бы подкрепить это толкование материалом свободных ассоциаций пациентки.

На преэдипально-симбиотическом уровне Я и проблематики идентичности пациентки чудовище во сне представляется олицетворением решающего для нее вопроса, который она со страхом переживала в анализе и вне его, и который она вновь сильно ощущала во время проработки сна. Затем впервые она смогла также вербализовать его — вопрос об идентичности. Она сказала при проработке сна, что хотела бы, наконец, знать, кто она. Чудовище олицетворяло страх, связанный для нее с этим вопросом. Оно олицетворяло неосознаваемый запрет идентичности, который постоянно вербально и невербально высказывала требовавшая симбиоза мать пациентки; страх, что отграничение от матери есть чудовищное преступление и одновременно страх перед потерей собственной идентичности и собственной Самости в подчинении матери.

Решающий вопрос сна в ситуации переноса был адресован аналитику: позволено ли мне отграничить себя, быть самой собой? Сон принес в перенос вновь пережитую проблематику отграничения от требований матери и первичной группы.

«Сцена сна» в сновидении с чудовищем представляла кроме этого актуальную жизненную ситуацию пациентки и символизировала ее подчиненные отношения с сексуальными партнерами и сокурсниками. Интерпретируя чудовище сна не как символ инстинктивных желаний пациентки, а как символическое сгущение требований подчинения и зависимости, которым пациентка подвергалась в своей первичной группе и которые она вновь переживала как в актуальной жизненной ситуации, так и в терапии, я мог ей помочь понять и проработать ее страх идентичности. Лишь когда это случилось, она смогла сказать, «я снова могу чувствовать», т. е. иметь чувство Я своего существования. На этой основе было возможно проработать динамику регрессии либидо и невротических конфликтов.