Динамическая психиатрия - [28]

С моей точки зрения «открытая рана меланхолического комплекса» (Freud, 1916) является выражением неудавшегося отграничения Я в преэдипальном периоде жизни. Проблема отграничения предстает у процитированных авторов прежде всего как проблема фрустрационной толерайтности или интолерантности. Речь же идет не только об этом. Формирование границ Я зависит также от того, получает ли ребенок в своем раннем развитии т. н. «external narcissistic supplies» no Fenichel. На этом я хотел бы остановиться несколько подробнее.

Rado (1928) обратил внимание на то, что депрессивный больной постоянно ищет ситуации, проникнутые либидинозной атмосферой, однако неспособен к удавшимся объектным отношениям и обращается со своими объектами любви как с собственностью — доминируя, безжалостно и авторитарно. И Jacob-son подчеркивала, что депрессивно реагирующие пациенты игнорируют с помощью отрицания всю некомпетентность и слабость любимого объекта, но также и собственные возможности к самостоятельности. Отрицание слабостей объекта и возможностей собственной Самости служит последовательному поддержанию отношений патологической зависимости. Это, с моей точки зрения, указывает на два фактора, имеющих значение для формирования границы Я и обусловливающих ее патогенные нарушения в период преэдипального симбиоза, «депрессивную дыру в Я». Нежный контакт с матерью, прежде всего на физическом уровне, является, так сказать, тем вкладом, который вносит мать или заменяющие ее лица в период преэдипального развития Я в резервуар относящегося к Я нарцисстического либидо (Federn) и, тем самым, в формирование границ Я. Не только ребенок вкладывает нарцисстическую либидинозную энергию, это должны делать также и ранние объекты в форме физического контакта, фантазий, которые они связывают с ребенком, предоставляя в его распоряжение простор и инструментарий для представлений. Этот вклад объектов в формирование границы Я пассивно воспринимается ребенком.

Другим важным фактором является функция Я конструктивной агрессии ребенка (Ammon, 1970a). Если таковая подавляется матерью и первичной группой и устраняется защитой, для ребенка останавливается активный поиск объекта и активное взаимодействие с ним. Следствием является превращение конструктивной агрессии в ее противоположность, деструкцию и ее интернализацию.

Ребенок тогда не в состоянии активно формировать и модифицировать отграничение своего Я, ему позволено переживать себя лишь в форме связанной с недифференцированными фантазиями всемогущества либидинозно насыщенной пассивности.

Потребность в активном отграничении, активном формировании и творческом определении этих границ есть та потребность, которая сильнее всего подавляется в патогенезе депрессии. В особенности семейные группы, которые сами как целое неспособны активно определять собственные границы, реагируют страхом на инфантильное желание активного опыта и отграничения. Ригидно гиперадаптивные к внешнему миру семьи переживают потребность в творческом, изменяющем действии как угрозу и подвергают эту потребность особенно ригидному канализированию.

М. В. Cohen и ее сотрудники (1954) смогли показать при исследовании семейных групп психотически депрессивных пациентов, что речь идет всегда о тревожно гиперадаптивных семьях, которые ориентированы вовне в смысле Riesmans (1958) и ожидали от ставшего позднее депрессивно реагирующим пациентом с особенно тревожным ожиданием образцового приспособления и подчинения требованиям социального фасада. Cohen (1954) смогла показать, что матери депрессивных пациентов регулярно меняют свое поведение с ребенком с конца первого года жизни, переходя от относительно теплой заботы к холодному требованию реальности в виде стремления к социальному приспособлению и конкуренции.

Я сам постоянно находил в ранней истории жизни депрессивно реагирующих пациентов матерей, лишенных всякого понимания активных потребностей своих детей, которые могли функционировать лишь в качестве посредников, демонстрируя клишированное, поверхностно ориентированное на социальную реальность поведение. Это отсутствие фантазии воспринимается ребенком как отвергание и травма покинутости.

Функции Я конструктивной агрессии и креативности (Ammon, 1972), воспринимаемые матерью и группой как угрожающие и ригидно канализируемые, отсекаются затем от чувства Я с помощью отщепления и отрицания.

Возникает «депрессивная дыра в Я», динамика которой определяется регрессивным голодом по объектам, по отношению к которым дозволяется лишь позиция пассивного реципиента. Отказ от действий находит свое выражение в глубокой амбивалентности, на которую, как упоминалось, указывали уже Abraham и Freud.

Часто пациент находит возможность удовлетворить эту потребность лишь тем, что заболевает психосоматически, принуждая тем самым мать и первичную группу оказать ему внимание, в котором ранее было отказано. Реально обоснованная психосоматическим симптомом зависимость находится, однако, в противоречии с собственно экзистенциальными потребностями в нахождении себя, идентичности и их креативным и конструктивно-агрессивным осуществлением, для которых ребенок ищет помощь и поддержку, которые теперь получает лишь ценой беспомощности и пассивности.