Динамическая психиатрия - [26]

В представленном здесь случае это повторение было успешным. Оно принесло в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации наиболее раннее воспоминание пациентки о ее матери, которое она могла рассказать лишь по окончании терапии. Она вспомнила, что мать склонилась с угрозой над ее кроватью и что ей было очень страшно, что мать может удушить ее как сестру, которая умерла в кровати матери при загадочных обстоятельствах. В воспроизведении этой ситуации страха в описанном психотическом эпизоде пациентка смогла испытать измененный опыт. Демон (мать) мог ее задушить, кастрировать и убить, но он не делает этого. В этом опыте «emotional correction» Alexander (1952) видел поворотный пункт терапевтической работы.

Очевидно, что прямое терапевтическое вмешательство, необходимое в описанной ситуации, предполагает предварительное развитие терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту постепенное раскрытие своих парализованных функций Я. При этом именно при архаических нарушениях Я психотической реакции важно гибко и подвижно сформировать терапевтическую ситуацию. Терапия должна быть приспособлена к специфическим потребностям и конфликтам пациента, а не наоборот, когда пациент подвергается ритуализированной терапии.

Резюме

В описании этого одного случая терапии я пытался показать, как в рамках амбулаторно проводившейся аналитической психотерапии шизофренно реагирующей пациентки возникала необходимость аналитической терапии средой, о чем я буду говорить в дальнейшем.

В этом случае расширить терапевтическую ситуацию до терапевтической среды помогли картины пациентки, способствуя прогрессивному освоению ее конструктивных функций Я, среды, которой я придал надежные рамки для переживания ее архаических страхов.

Сны, которые пациентка принесла вслед за картинами на сеансы, могли на более высоком уровне и более дифференцированно показать и интегрировать интрапсихические параметры терапевтического процесса и, наконец, к концу терапии пациентка смогла в широкой попытке реконструкции написать о своей жизни. В письме, которое она написала терапевту незадолго до окончания терапии, она говорила: «Я охотно испытала очень редкое и драгоценное переживание… Это как заново родиться, начала, немного надежды и немного уверенности».

Резюмируя, можно сказать, что психотерапия шизофренно реагирующих пациентов может пониматься как восполняющее развитие Я пациентов с помощью «Facilitating environment», которое может перехватить сильные симбиотические потребности пациента, раздробить и нейтрализовать сильные деструктивные тенденции. Не отсутствие переноса затрудняет психотерапевтическое лечение шизофренной реакции или делает его невозможным, а суженные и ригидные формы терапии препятствуют развитию позитивных и конструктивных моментов психоза переноса и могут привести в движение парализующие формы психотической защиты.

4. Депрессия

В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре депрессивного феномена стоит страх перед собственной идентичностью. Депрессия представляет так сказать, рефлекс, когда животное притворяется мертвым, она — мертвая жизнь с отказом от самореализации и идентичности. Поразительным образом дальнейший анализ постоянно выявлял глубочайшей основой этого нарцисстическое ядро личности, т. е. патологический нарцизм, который я описал как третичный нарцизм. Патологический нарцизм поддерживает паралич побуждений при депрессии, чтобы сводной стороны избежать нарцисстического шока, который влечет за собой сужающая различные сферы жизни идентичность, а с другой — не подвергнуться критике своих действий, также из страха перед нарцисстическим шоком.

У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень интеллектуальной заторможенности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует известную психоаналитическую модель заболевания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а также неспособность к любви вплоть до самоубийства.

Кроме этого, следует считать центральной причиной нарушенный нарцизм и проблему идентичности. Самоубийство было в этом случае последним следствием нарцисстической защиты, а именно умереть молодым и красивым, любимым и обожаемым многими и избежать принуждения сужающей идентичности и связанного с этим нарцисстического шока.

Несмотря на то, что «маниакально-депрессивное помешательство» (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психоаналитической теории.

Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны изучение депрессии дало важный импульс для развития психоаналитической психологии Я.

Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): «Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть». Это представление отражается и проецируется на окружающий мир: «Люди ненавидят меня… из-за моих врожденных недостатков… Поэтому я депримирован» (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные потребности должны вести к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопределяют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе «Печаль и меланхолия» попытку «объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали».